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《胃肠和肝病临床核心知识》（中文翻译版，原书第5版）是一本综合目前消化科常见疾病诊疗进展的经典专科著作。  原著者以扎实的基础理论和多年临床实践的知识积累，用问答的形式讲解了胃肠与肝脏疾病的重要知识点，解答了每种疾病的临床表现、诊断、治疗、辅助检查和最新进展的核心问题，以及作者的经验和观点。不仅问题设计巧妙、切合临床实际、符合临床医师需求，而且叙述清晰，一目了然，是不可多得的消化系统疾病重要知识点的集合。 本文内容摘自《胃肠和肝病临床核心知识》第13章，共分上下两篇对“肝功能异常的评估”进行解析，希望对临床肝病医生有所帮助。 点击左下方“阅读原文” 购买本书 14. 基因检测 在血色素沉着症中的作用是什么？ 许多铁超载的个体具有遗传性疾病。测试可以检测至少一种形式的遗传性血色素沉着症，该试验称为HFE蛋白。当这种测试在具有（表型）铁超载的个体中是阳性时，临床医生有一个强大的用于筛查亲属的工具。必须牢记的是遗传易感性不会确定铁超载的存在。同样确定的是目前可用的遗传检测并不能确诊所有病例。澳大利亚95%以上的病例，以及只有50%的地中海病例将被现有的遗传检测所揭示。 遗传性血色素沉着症是常染色体隐性遗传病，因此必须存在两种有缺陷的基因。表13-1列出了可能的组合及每个与铁过载的关联性。遗传性血色素沉着症的新型基因蛋白正在研究，包括膜铁转运蛋白、转铁蛋白受体2、血红素和铁调素。 15. 描述α1抗胰蛋白酶的作用 肝酶α1抗胰蛋白酶有助于分解胰蛋白酶和其他组织蛋白酶。它有多个变体，最常见的一个变体为MM（表明来自每个父母的一个等位基因），称为正常型（或“野生型”）。称为Z的一个变体是来自野生型蛋白（M）的单个氨基酸基因突变的产物。Z蛋白很难从肝细胞排出，并引起可能导致肝炎和肝硬化的局部损伤。 16. 哪三种检测能够用来 诊断α1抗胰蛋白酶缺乏症？ ●血清蛋白电泳：血清蛋白电泳（SPEP）上的α1带主要由α1抗胰蛋白酶组成。因此，α1抗胰蛋白酶缺乏将导致SPEP上α1带的变平。这项检测具有临床实用性。 ●α1抗胰蛋白酶定量：亚正常水平表明患病的可能性。 ●α1抗胰蛋白酶表型：该测试指定血清中的等位基因蛋白质类型（如 MM、ZZ、MZ、FZ）。具有ZZ型蛋白质的患者是Z型α1抗胰蛋白酶缺乏症的纯合子。这是与肝脏重要疾病最相关的形式。如果Z蛋白滞留于肝细胞中，则可以在肝组织中看到小珠，以过碘酸希夫（PAS）反应染色，并抵抗随后淀粉酶的消化作用。一些机构也可以进行免疫组化。 17. α1抗胰蛋白酶异常表型 与疾病的关系是什么？ α1抗胰蛋白酶的缺乏症通常与早期慢性阻塞性肺疾病关联最大。肝脏表现包括新生儿黄疸。没有黄疸新生儿的和无肺部疾病史的成年人可能会发展为不明原因的肝硬化。ZZ表型与肝脏疾病最有关联，但MZ也可能引起肝硬化。 18. 什么是肝豆状核变性？ 肝豆状核变性是一种罕见的铜储存障碍性疾病，与源自肝细胞的酶缺乏有关。像铁一样，铜可能在身体的许多组织中积聚，尤其是肝和脑。铜沉积可能会通过眼睛（凯-弗环）和部分脑组织显露出来。事实上，这种疾病的第一个描述（由 Wilson）突出其神经学特征。许多肝脏的胆汁淤积性疾病（如原发性胆汁性胆管炎）也导致异常的铜储存，但不能达到真正的肝豆状核变性的程度。 19. 如何诊断肝豆状核变性？ 最初的筛选试验是血清铜蓝蛋白水平，其中超过95%的肝豆状核变性患者血清铜蓝蛋白水平较低。在具有肝病或神经系统疾病的年轻个体中，低或正常低值的血清铜蓝蛋白水平是肝豆状核变性，除非证明是另外的疾病。这特别有助于认识到大多数肝豆状核变性与高于正常或升高的血清铜蓝蛋白水平相关。可能低血清铜蓝蛋白的情况包括任何原因导致的大量肝衰竭或任何原因的终末期肝硬化。一些个体有特发性低血小板减少症。 总血清铜水平对诊断无用，因为大多数在循环血液中与血清铜蓝蛋白相结合。然而，在许多实验室中可以测量无血清铜含量。血清铜含量＞25mcg/dl表明铜超载。尿铜水平高于40mcg/24小时也表明铜超载。 当有肝豆状核变性的神经特征时，凯-弗环几乎总是存在的，证明大多数患者需要治疗。凯-弗环的缺失并不能排除肝豆状核变性。在其他情况（如原发性胆汁性胆管炎）中很少发现凯-弗环。 肝活检得到的肝组织铜定量评估提供了明确的诊断。铜维生素（如罗丹明染色）在肝豆状核变患者中通常是假阴性的，因此肝组织中的定量铜含量是必需的。如上所述，慢性胆汁淤积性肝病也可能导致肝铜积聚，通常达到中等程度。＞250mcg/dl干重的肝铜水平是肝豆状核变性的诊断标准。 20. 总结肝脏常见代谢紊乱 的检测是什么？ 肝脏常见代谢紊乱的检测见表13-2。许多其他罕见的肝脏遗传性疾病，包括戈谢病、尼曼-皮克病，以及儿童通常诊断的遗传性酪氨酸血症均超出了本章的范围。 21. 自身免疫测试 在肝脏疾病中有什么用？ 自身免疫标记决定了与特定肝脏疾病发展相关的特定细胞成分的抗体的存在。自身免疫标记包括抗核抗体（ANA），抗平滑肌抗体（ASMA，也称为抗肌动蛋白抗体），1型肝肾微粒体抗体（LKM-1），AMA，可溶性肝抗原（SLA）抗唾液酸糖蛋白受体抗体。ANA、ASMA和AMA是最容易进行的检测，有助于确定更常见的自身免疫性肝病的概率。目前，SLA在美国并不容易进行。 22. 常见的抗体检测 是如何进行和说明的？ 常见的抗体测试是通过将患者的血清暴露于培养的细胞并用针对人抗体的荧光素标记的抗体进行标记来进行的。通过荧光显微镜检查细胞，并根据信号的强度和细胞与抗体的结合部位进行分级。因此，得出抗体水平和阳性或阴性结果是非常主观的，大多数肝脏科医生在测试之前，需要＞1∶80或1∶160稀释滴度的阳性结果。较新的测定可以直接测定抗体水平。ANA和ASMA在老年人、妇女和广泛肝病患者中尤为常见。因此，自身免疫性肝病的诊断需考虑到年龄、性别、其他自身免疫过程的存在，以及γ-球蛋白水平和肝活检结果在内的广泛临床数据。此外，不同的自身免疫性肝病中抗体的重叠是相当大的。 23. 对疑似肝病患者 应何时进行筛查或诊断检查？ 当怀疑肝病时，将转氨酶、胆红素和AP作为筛查试验。病史、体检和对风险因素的估计有助于确定应该进行哪些具体的诊断检测。一般情况下，患者应至少进行两套肝酶检测，以消除实验室误差，然后开始肝脏疾病的全面治疗。许多疾病（乙型肝炎和丙型肝炎）通常需要在治疗之前确认是否发展为慢性（异常＞6个月），并对肝活检样本进行分期。酶异常的严重性和发现可治疗过程的可能性可能会改变典型的等待期。例如，转氨酶水平为正常水平10倍的女性，自身免疫性甲状腺疾病病史和升高的球蛋白部分可能暴发以前未被识别的慢性自身免疫性肝炎。自身免疫特征和早期肝活检可能有助于支持这一假设，并给予及时治疗。对于那些疑似某些遗传性疾病（血色素沉着病、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症）的怀疑，即使在没有肝指标异常的情况下进行筛查也是必要的。 24. 什么是非侵入性纤维化标志物 它们的用途是什么？ 非侵入性纤维化标记分为三大类，包括血清生物标志物、评估纤维化程度的成像技术和使用声波来评估肝脏硬度的瞬时弹性成像。早期门静脉高压的标志物与晚期肝纤维化的存在与否呈正相关性。肝病患者的血小板计数低于正常值常表示可导致门静脉高压、脾大和血小板聚集的纤维化。最近，已经描述了或多或少的复杂指数，包括AST/血小板比率指数、FIB-4、纤维化检测和 Fibrosure。他们在鉴定肝硬化和纤维化方面具有一定的可靠性，尽管已经报道了20%～30%的误差率，并且F2与F3还不易区分。 成像模式包括超声、计算机断层扫描、磁共振成像（MRI）和单光子发射计算机断层扫描。其中，只有使用特殊设备和独特算法的MRI才能在临床有用的水平上重复地预测纤维化阶段。最近的发展是短暂弹性成像，其确定的是肝硬化，而不仅仅是纤维化，结果在很大程度上受炎症存在与否的影响，且在较小程度上受脂肪变性和肝铁浓度的影响。该设备被广泛应用为欧洲组织学检查的替代品，于2013年4月被食品药物监督管理局批准。随着越来越多的中心拥有该设备，它将成为标准测试。 25. 肝活检的作用是什么？ 肝活检用于确认疑似诊断并评估具有已知疾病过程（例如，患有慢性HCV感染的患者的纤维化程度和炎症）患者的预后发现。当有病因不确定性时，活检也可用于评估病因。活检的价值取决于两个因素——提供足够的标本，定义为含有超过11个门静脉区域的完整肝切片，并由合格的病理学家或肝病医生进行检查。肝活检在许多慢性肝病患者中提供了重要的预后信息。 *感谢上一版本章作者Kenneth E.Sherman博士的贡献 （陈琦琪 译，周子栋 校） 主译简介 李海 医学博士，主任医师，硕士生导师。天津市西青医院消化内科主任、感染内科主任、内镜室主任。现兼任中华医学会肝病学分会青年委员，脂肪肝及酒精肝学组委员；天津市医学会肝病学分会副主任委员，天津市医学会液体治疗学分会常委，亚太肝病联盟天津市联盟理事长，中国医师协会天士力脂肪肝学院秘书长，天津市医师协会消化病学分会委员，天津市中西医结合学会消化病学分会委员，全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员，中华医学会肝病学分会临床流行病学和循证医学协作组全国委员等学术职务。《中国肝脏病杂志》副主编，《中华肝脏病杂志》、《中国病毒学杂志》、《临床肝胆病杂志》等期刊编委或审稿专家，主编和副主编（译）8本专业书籍，参编多本书籍，发表论文50余篇，主持各种级别科研课题多项。 主译简介 闫杰 医学博士，北京地坛医院肝病中心主任医师，北京大学副教授、硕士生导师，北京肝病学会委员，北京肝病学会肝衰竭学组副组长，中华医学会热带病与寄生虫病分会青年委员，北京医师协会理事。先后主持科研课题7项，发表学术论文40余篇，编译专业论著6部。2010年入选“北京市优秀人才”，2013年入选“北京市卫生系统高层次人才”。 部分目录概览   |
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