【文献分享】围绝经期女性盆底的康复

文献来源：实用妇产科杂志2017年7月第33卷第7期；王梅、罗新；暨南大学附属第一医院，广东广州510630；中图分类号：R711.2；文献标志码：B

黄帝内经曰：“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”

对于女性来说，天癸竭，而月事枯，精气神皆受累。围绝经期是女性从生育期进入老年期所必须经历的一个生理阶段，自古以来女性大多七七而天癸将尽，这一阶段女性的卵巢功能逐渐衰退和消逝，体内性激素水平明显降低，出现一系列围绝经期症状，这种衰老退行性变加上原固有因素便会诱发出现盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）。

伴随人类社会老龄化的发展趋势和社会的发展，围绝经期女性人群越来越庞大，对生活质量要求也越来越受到重视。

因此，围绝经期女性因退行性变诱发的PFD的管理就显得尤为重要。

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围绝经期卵巢功能对盆底组织结构及性功能的影响

围绝经期女性由于卵巢功能逐渐衰退，维持女性形与姿的性激素水平也随之降低，改变了盆底组织细胞外基质代谢，使基质金属蛋白酶水平升高，进而使胶原蛋白及弹性蛋白含量减少、盆底动力减弱。衰老退行性病引起的盆底结缔组织变性、萎缩，尿道和膀胱颈的支撑作用和肛提肌及韧带筋膜对盆腔脏器的支持作用也随之减弱。

雌激素水平低下不仅降低性器官的神经感知敏感度，性高潮的发生与维持均受影响，同时还减少阴蒂勃起期充血；抑制阴道上皮细胞增生和角化，皱褶减少，弹性降低，黏膜萎缩、干涩；外阴失去大部分胶原和脂肪而萎缩，阴毛脱落，皮肤干燥，阴道口缩窄，从而出现性交不适或疼痛，性欲大大消减；阴道上皮细胞内糖原减少，抑制乳酸产生，使阴道自净作用减弱，对感染的抵抗力降低而发生感染或老年性阴道炎。

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围绝经期卵巢功能低下的特点及盆底功能障碍性疾病的康复策略

黄帝内经又曰：二七天癸至；三七肾气均；四七筋骨盛；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰，面皆焦，发始白；七七任脉虚，天癸竭，形坏而无子。

2.1 围绝经期卵巢储备水平的评估

在临床实际操作中，无法直接测定原态池的储备量，目前对于卵巢储备水平的评估，临床上常用年龄、AFC、FSH、INH B、AMH等检测。

AMH主要抑制始基卵泡向生长卵泡转化，尤其对敏感的卵泡募集过程抑制明显，延缓卵巢原态池的耗竭。因而AMH比INH B、AFC、FSH等能更早地反映出卵巢功能衰退，且不受下丘脑-垂体-卵巢轴、妊娠、口服避孕药、GnRH-a及月经周期的影响，便于检测，因此AMH是目前反应卵巢储备水平的最佳指标。

简言之，做好围绝经期女性卵巢功能的评估预测，并采取相应措施延缓卵巢功能衰退，有利于女性平稳度过围绝经期，防治心血管疾病和骨质疏松，同时也有利于控制或延迟PFD等相关疾病的发生发展。

2.2 围绝经期卵巢保养与药物干预维护盆底功能

由于围绝经期女性出现的症状、体征及需解决的问题各有不同，在应用HRT/HT时也有所区别，应结合相关检查结果、个人史、家族史等综合因素，评估并拟定个体化基础干预治疗方案。

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围绝经期合并盆底功能障碍性疾病的康复疗法

在进行盆底康复治疗时需根据患者的整体情况做相应的治疗，先行基础疾病治疗，如控制呼吸系统疾病、糖尿病、神经系统疾病，有泌尿生殖系统炎症者予以抗感染治疗，生殖道异常出血者则止血治疗，以维持阴道内微生态平衡。

鼓励围绝经期合并PFD的女性坚持Kegel训练，尿失禁者自行记录排尿日记及自主膀胱训练。对有焦虑、抑郁等身心健康的患者同时给予认知行为疗法，对全身免疫系统功能有积极的意义，同时可提高患者盆底肌训练的依从性及生活质量。

其次是改善生活模式，参加适量的体育锻炼，控制BMI指数，尤其对于腹型肥胖者尤为重要；营养均衡，多吃新鲜的当季蔬菜水果、杂粮，保持大便通畅，少喝甚至不喝咖啡、浓茶、碳酸饮料，对于尿失禁者，保持白天的液体摄入量（均匀时间分配），晚上尽量少喝水；作息规律，保持充足的睡眠；改变不良的生活习惯，戒烟戒酒。

3.1 点阵式CO2激光对外阴阴道萎缩及尿失禁的干预治疗

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3.2 盆底康复生物反馈及电刺激的综合治疗

盆底康复治疗是轻中度PFD患者的首选治疗，具体的盆底康复治疗方法及技术详见本专题谢臻蔚教授撰写的《女性盆底康复的方法及技术》。Capobianco等报道，雌激素、乳杆菌及盆底肌肉锻炼联合电刺激的综合治疗不仅能有效地减少泌尿系感染、绝经后泌尿生殖道的萎缩症状及改善性生活质量，还有助于缓解压力性尿失禁的症状和体征，可作为一线治疗。

罗新等也报道，盆底康复治疗通过唤醒患者浅层和深层盆底肌肉收缩的本体感觉，改进和纠正不良的盆底肌肉收缩，进而提高盆底肌肌力，唤起性兴奋、达到性高潮和性快感，明显改善患者的性生活满意度。

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目前临床上常用的盆底康复治疗主要包括盆底肌肉锻炼、生物反馈及电刺激治疗，对于无法正确有效执行盆底肌肉收缩训练的患者，电刺激及生物反馈治疗则尤为重要。

电刺激联合生物反馈治疗以及盆底肌肉锻炼、电刺激与生物反馈三者联合治疗具有协同效应，治疗效果更显著。但其治疗效果受年龄、产次、BMI指数、盆腔手术史、症状严重程度、肛提肌肌力和收缩情况以及尿道内压力等多种因素影响，故在治疗前应对患者进行全面盆底情况评估，根据盆底受损缺陷情况制定出最佳的个体化治疗方案以提高治疗效果。

总之

围绝经期PFD女性只单纯做盆底康复训练效果不佳，在控制基础疾病及维持卵巢基本功能的同时，应用个体化的综合盆底康复治疗，再根据需求行点阵式CO2激光治疗，早诊早治效果好。所有轻中度PFD女性均宜先行非手术治疗，再酌情手术干预。

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