【原】愤悱百问 5，切磋：大青龙汤两条。

#愤悱百问#  

5，切磋：大青龙汤两条。

* * * * *

提问者sy为西医博士、中医临床实践者，目前以中医疗法于德国执业行医。“z答”为我的答语。下文直录自其与我两次微信交流之记录，虽医理渐推渐深，而体例难免失严，读者包涵。

本公众号的关注者除了一般病人之外，也有（中西）医界同道、中医学者、中医爱好者、中国文化爱好者，所以除了有一定质量的中医科普文章、相关中国文化的文章外，时不时也推送一些偏向于学术内容的文字；故，有看不懂的不要紧，言辞曲泛，理境渐阔，会心存意，恕已有获。

* * * * *

20180208Thu.

sy问：

《伤寒论》三十八条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

太阳中风 脉本应为浮紧，在此为何说中风？查了，都说是笔误，感觉又不像，因为

感觉大青龙汤说的是中风和伤寒合病证，太阳中风与这时又脉浮紧的关联。。感觉大青龙汤证里应该是既有缓脉又有紧脉

而且三十九条正好反之，笔误可以排除。这病机不知你怎么看？

三十八和三十九条要合起来读，比较着读，我更趋向于三十八条是先中风后有感伤寒，故表现为脉浮紧；而三十九条正反之。其表现的症状各有不同，但都个用大青龙汤解之

* * *

z答：肯定不是错简、笔误。

你提的问题，涉及到《伤寒论》研究比较深入的两个问题：第一就是本论中，“中风”、“伤寒”的多重意义；第二，就是“中风”、“伤寒”互见、互变的问题。

38“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”

这一条的实质是太阳伤寒，基本点是邪气闭郁非常重的太阳病，脉浮紧甚、发热甚、恶寒甚、身疼痛甚；但是这种强烈的闭郁之中有开泄的一面，“太阳中风”的“中风”二字实际上是指“微微有汗出”，但是这个汗出非常微、少；既然闭郁重，那么按照一般处理，就用了麻黄汤类发散祛邪，而后果却出现“不汗出而烦躁”，这个“不汗出”不是说一点汗都没有，而是这个汗出与之前的微微汗出大体相当，不能达到汗出邪散的“畅汗”的目的；既然如此，就用加大发散能力的大青龙汤去治疗（与麻黄汤相比较，关键就是倍麻黄，加石膏）。

所以这一条，翻译一下可以说是“太阳病闭郁非常严重，见到脉浮紧，发热甚、恶寒甚、身疼痛甚，而微微有汗出，用了麻黄汤，却没有能达到汗出病退的目的，汗量没有明显增加，反而出现烦躁等等症状，这个时候就要考虑加大发散力量的方式去处理，用大青龙汤。”

后面“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这种“脉微弱”可以是真正的微脉、弱脉，也可以是比前面“太阳中风脉浮紧”这种很紧、很盛、摆动很大的紧脉稍微缓和一点的紧脉，无论哪种脉，这个尾巴都是正虚/阳虚伤寒，都是与前面闭郁很甚的“太阳中风脉浮紧”这种闭郁为主略见开泄的伤寒作鉴别诊断，省略了“发热”（或者发不起来热）、“身疼痛”，这种阳虚伤寒又呈现一种开泄的状态。

所以这一条就涉及到，中风、伤寒在《伤寒论》中有多意，但根本意义是闭郁与开泄对举；也涉及到中风、伤寒不是完全割裂开，而是可以“互见”（中风之中见伤寒，伤寒之中见中风，即闭郁之中有开泄，开泄之中有闭郁），甚至中风伤寒“互变”（伤寒转变为中风、中风转变为伤寒）。

这里再引申向一个更深入的问题，《伤寒论》所谈论的症状，第一是症状本身；但更是症状背后所指，即病机，比如这里的汗出与不汗出，身痛与身重，实质上是在提示表闭的程度、层次，所以症状不能看得太死，要看他的精神实质，依指见月、因权显实。

39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

这一条的“伤寒”一是指症状特点无汗，更是指病理状态：闭郁。但是这种闭郁与上条闭起来显得“宽”——闭郁的程度虽重但是“层面”更“宽”，所以就不是出现身疼痛，而是出现“身重”，所以脉不是浮紧，而是浮缓。这个浮缓不等于太阳中风桂枝汤证的脉浮缓，这个浮缓的含义是比起很甚的紧脉来要缓和一些，但还是在紧脉的范围内。

“乍有轻时”，一是与身重连看，说明这个闭郁虽然宽、重，但是随着阳气的升降出入，气机还能够松动、流转，所以不至于邪气太盛、闭郁太甚而闷绝至于死，就是说“乍有轻时”就是还有生机；“乍有轻时”还可以与“无少阴证者”连看，作鉴别诊断：少阴证的身重、神疲惫、但欲寐等等，也可以表现得很严重，这个是因虚而致，可能就表现出一种持续性的“身重、神疲惫、但欲寐”，而因为正气闭郁，邪气盛实而出现的身重、神疲、但欲寐就是间断性的，时轻时重的。当然，后一种说法更值得商榷，我只是作一个意向性的说明，理解到它的主要精神是鉴别诊断，虚也可以出现这种身重、神疲、但欲寐的情况就可以了。

“大青龙汤发之”，语气虽郑重、肯切，也有孤注一掷，甚或无奈之感。也就是说“主之”者，尚能与谋，“发之”者，或不能挽：大青龙汤是《伤寒论》给出的发表最强的处方结构，超过这个结构，就很难再挽回，君当见古籍中有外感邪气太甚，正气虽不虚，用了麻黄重剂，但无奈汗也发不出来，或于日内、或数日见闷绝至死之记载。

以上。

* * * 

20180209Fri.

sy问：读了几遍后，我提下面的几个问题，以便确认我把上面你说的内容正确理解了[Salute]

1）你说的中风、伤寒可以并存的，38、39条说的就是这种状况，我理解对了吗？

38条的情况是：中风（开泄）和伤寒（闭郁）并举中，伤寒（闭郁）更重，而这时的闭郁已经不能用麻黄汤解除了，汗发不够，寒邪于表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，扰心神，故而生烦。故只有用发力最强的大青龙汤解之：麻黄加倍

我理解对了吗？

如果理解对的，那我可不可以理解大青龙汤实际是麻黄汤和桂枝汤的合方呢？不过去了白芍（因为它的性收敛）、加了石膏（因为它的解里热）

2）“若脉微弱，汗出恶寒者，不可服”，同意是种阳虚的伤寒[握手][握手]。可以这样理解吗：本是少阴病又加了伤寒？想问曾兄会开什么出什么方解之呢？“麻杏甘石汤“不知如何？

3）39条，你指的与38条相比“闭郁的*宽*是什么意思呢？没大明白。。

你说39条是比38条脉的紧的程度更和缓（而非中风的脉象），这个“宽”是不是指的是脉象上更“宽”之意？

如果说39条的“脉浮缓”不是中风之脉浮缓之脉的话，我就有点转不出来了，问：39条这种状况，在什么时候会出现呢？它与38条有逻辑上的关系吗？或说类比的关系吗？

实在不好意思，也不知问得明白不[Salute][Salute]

* * *

20180210Sat.

z答：我回答的标号没有按照你提问的编号来，但是基本上是顺应了你提问行文的顺序，略有枝节扩展，请耐心看。

1，通读你20180209的回复，看得出，你讲的“中风、伤寒可以并存的”、“中风（开泄）和伤寒（闭郁）并举”，与我讲的“中风伤寒互见”，可能有微妙的差异：“并存”、“并举”，则还是两个比较“独立”的两个问题、状态，侧重于从已经规定好的思维模式、名词术语结构去理解；

而“互见”，的实质却倾向于从“中风”、“伤寒”这种分类、模式、模型、规定之中去探求一些本质性的问题，比如什么是邪气（邪气的实质），什么是正气，邪气怎样伤人（包括正气的层次，邪气伤人的层次、程度、方式，正邪斗争的趋向性以及病机转化等等问题）。

不是我故作叼专之态，请体会。

2，38条的基本点是强烈闭郁之中略略有开泻，《伤寒》本论中，闭郁对应的名词术语就是“伤寒”，开泻对应的名词术语就是“中风”，从这个角度讲，38条病机特点就是“伤寒”为主，“中风”略见而为次，所以说可以讲是“伤寒”又见“中风”，即是说闭郁之中有开泻的一面，也就是“中风伤寒互见”的一种类型。

而39条的基本点是闭郁，没有显示出开泻的特点。这个闭郁不是“窒郁”，不是“塞得满满的”，而略略有能够“松动流转”的迹象（“乍有轻时”），但这个“松动流转”不是开泻，那么就不符合“中风”的特点，所以39条这一条只有闭郁（伤寒），没有开泻（中风），不是“中风伤寒互见”的类型。

所以你的理解不准确，似乎在追求一种对偶、平衡的感觉，而没有深入下去，还在名词术语概念上打转，没有深入到这些问题的本质上来。

3，在一般层次，中医爱好者讲，讲“大青龙汤是麻黄汤跟桂枝汤的合方”是可以接受的。但，深入一点，从中医学者、伤寒论研究者的角度来看，这种说法就不准确、毛刺多、基本立足点模糊。

我明白你的意思，当然，“桂枝汤”、“麻黄汤”所代表的法度、作用机理、力量强弱是完全不同的两个处方，“麻黄汤、桂枝汤合方”也不仅仅是两个处方加起来用，他们之间有一定的协同作用、加强作用，但是这种说法是模糊的。

首先要明白，麻黄、桂枝在同一个处方中出现，可以称为“麻黄桂枝同用”，而不当称为“麻黄汤、桂枝汤合方”。

因为，单说麻黄、桂枝，它是具体药物，单论药物，就是分析处方中各个“要素”之间的关系；而如果讲某汤与某汤合方，就是讲“法度”之间的关系；“要素”跟“法度”当然没有鸿沟，而且“法度”的具体体现、具体实施也表现在处方“要素”的有机组合上，但是把“要素”与“法度”裹挟在一起来谈，就不是严肃、缜密的讨论，就有可能越说越歪。

（这个也是传统中医学文献资料整理、理论讨论时需要特别注意的问题，开始大家好像还是在讲同一个事，讨论着讨论着，大家都走偏了，焦点就不在一起了，成了鸡同鸭讲，各说各话。这也是现代伤寒论研究、中医学界应该注意大力建设的问题：建立缜密且符合历史源流的名词术语体系、提高学者素质、倡导名词术语规范化使用。君子存心。）

麻黄与桂枝有多种组合方式，比如本论中，桂二麻一汤，桂麻各半汤，桂二越一汤，小青龙汤，麻黄汤，大青龙汤，都是麻桂合用，但是（除开其他药的关系）请注意：麻桂的比例不同；按吾师傅元谋先生的观点：麻黄桂枝一比一以下的，只能看做是桂枝汤（法度）加麻黄，其目的是加强桂枝汤的发散力，这一类处方不能看做就是麻黄汤，原则上还是属于桂枝汤类方；麻黄桂枝一比一的是小青龙汤的“格调”（法度）；麻黄桂枝三比二的，构成麻桂“相需”关系，即麻黄汤麻黄桂枝的比例关系，这个比例关系才是麻黄汤的核心；麻黄桂枝六比二的，即是大青龙汤麻桂比例关系。

强调一下，麻桂比三比二的才是麻黄汤的“格调”（法度），麻桂比六比二的才是大青龙“格调”（法度）。

我想这样讲也就大概回答清楚了你说的“大青龙汤是麻黄汤跟桂枝汤的合方”这句话：拆开来落实到的具体问题、核心问题、关键问题。

另外，你讲到芍药收敛、石膏清热。

芍药非“酸收”而为“苦平”，此为不刊之论（秦汉古本草如《本经》即曰苦平，宋以后酸收之论起，至清始反思、践察），近代伤寒论研究多有检点，请自查。

（最简单的就是你拿一片芍药嚼来吃，看什么味占主导，当然这个“味道”不是完全是中医学里面讲的“气味”，但能从一个方面让你理解芍药至少不以酸味为主。）

芍药在桂枝汤里的主要作用是通行营气（次要作用是化生营气）。至于为什么大青龙汤不用芍药，其理由就是：大青龙汤证所针对的病理关键是卫气闭郁较重，而营气通行不利是次要环节，是在卫气闭郁较重的状态下派生出来的环节；此时，卫气闭郁重、极、急，立法处方着重就要处理这个问题，卫气闭郁得解，营气自然恢复通行，不需要专门去通行营气。

或问：加上芍药通行营气不是更好吗？答：重证、急证更要专注关键环节，立法处方面要收得更窄，更精，更专，药味要更少，这是仲景处理问题的“风范”，也是仲景示范的辨证论治体系的重要原则。在大青龙汤证中，多加一味芍药，实际上就分散了桂枝帮助麻黄开表的力量，反入歧路亡羊之途，君子当慎。

大青龙汤中的石膏，一般可以理解为清热。但更准确的说法是（吾师傅元谋先生语）：“防止化热”；我的观点是（对“防止化热”的注脚），在这里用石膏，不是热不热的关系，热、烦躁是从症状上提示我们，大青龙汤证的闭郁由在表的闭郁，病势逐渐入里，这种闭郁逐渐深入，影响层次更深，请以温病学所讲“逆传心包”喻之，加石膏实际上更重要的是“兼顾”这个问题：心肺贯连，表郁迫肺，肺窘攻心；所以加石膏是次要的问题，它有帮助解表的作用，有截断病势的作用，但这些都是次要作用；整个病的出路、关键还是在麻桂猛力开表（注意：傅老讲的“防止化热”的“热字”和一般讲的石膏清热的“热”字是不同的，傅老讲的“热”字更有“闭郁”的意思在）。

4，“若脉微弱，汗出风者，不可服”若理解为“少阴病又加了伤寒”，言下之意，就是把少阴病、伤寒病看作两个病，或者说把伤寒病看作只是太阳病，或者说潜意识认为只是太阳病才有伤寒，恕我直言，我认为，这些观点都不对。六经皆有伤寒、六经皆有中风，把伤寒、中风只看做是太阳病的两个类型是不对的。这又回到了中风、伤寒的多重含义问题，请体会。

“若脉微弱，汗出恶风者，不可服”的类型当归为少阴伤寒一类，少阴是定位，伤寒是定性；因为我体会这个症候突出的特点是闭郁，虽然也有汗出，但是这个汗出绝不是蒸蒸汗出、漐漐汗出，而是阳虚脱漏之汗出；也就是说这也是一个闭郁与开泄同见的类型，且这个闭郁是偏里，正气闭郁、凝滞于内，而失守、涣散于外呈现的状况；这就与大青龙汤证在表大面积闭郁，小面积开泄，虽然都是闭郁与开泄同见的类型，而实际的病理状况不同。

其处理方式，按照《伤寒论》表里先后治疗原则，在表里都有问题又都不太重急的情况下，优先考虑先处理在里的问题，而不是考虑在表的问题；选方，从原书的处方范围来看，可以考虑借用桂枝附子汤、白术附子汤一类。如果你考虑用麻杏石甘汤，是只认为表有闭郁，里不虚，选方就没有站住你认同的少阴伤寒的立场，从而很有可能从漏汗发展成脱汗，恶风变成恶寒，甚至导致亡阳。

5，“宽”不是指脉宽大，而是指“表闭的面积宽”，上文也提到了，请体会。当然这也是一种比喻的说法，依指见月。

6，39条与38条有逻辑关系。

共同特点是表闭非常严重，38条闭郁之中有开泻，39条纯闭郁，但气机本身没堵死，略略能松动，以此见生机，所以38条给你讲“大青龙汤主之”似乎是游刃而有余，但39条语气却略沉，不无孤注一掷地说“大青龙汤发之”；另外，“大青龙汤发之”的孤注一掷也体现了这种用法是急救，你看麻黄六两（汉代六两相当于现在90克，用90克麻黄去开表的病你想想是什么概念）先攻表，暂不计成本与代价，表不开必死，表得攻开，正气虽然会大伤，但是这个时候也就好办一些，该扶正扶正就是了了。38条与39条闭郁虽然都是闭郁非常严重，但是两者相较而言，38条闭郁更偏表一些，39条闭郁更偏里一些，38条的闭郁的程度总体上来讲比39条轻一些，也就是邪气轻一些；38条闭郁之中见到的开泄，与39条闭郁之中的气机略略松动也可以联系起来，都是闭郁之中略见“流转”，但是开泄不等于气机松动，开泄就可以等于“中风”，但是闭郁之中的气机流转不等于“中风”；以上是他们的内在逻辑联系。

我的邮箱是[e-mail]   如果问题比较长、需要深入讨论的话，可以发邮件到这里。

以上。