程某（化名），女，21 岁，大二学生。3 d 前与同学争吵后出现用壁纸刀划腕自残行为。同学反映程某平时情绪不稳定，易激惹，与人相处容易发火；平时相处中大家都不跟程某计较，但仍感觉无法与其深交。辅导员担心出现意外带来咨询。 面对这一病例，我们应该考虑一下几个问题： 问 题 1如何诊断? 2治疗中应该注意什么? 3治疗思路和治疗经过是怎样的? 4治疗的理论依据是什么? ● 病例简介 1 背 景 患者在家排行老二，母孕期正常，足月顺产，有一个哥哥与弟弟，在家总感觉受到不公正待遇，认为妈妈重男轻女， 更喜欢哥哥与弟弟，觉得在家里没有得到应有的尊重。 小时候经常和弟弟吵架，一起玩的时候也不愉快，经常觉得被排挤。从小到大与同学关系疏远，没有知心朋友，平时不愿与人交往，不信任别人，觉得别人捉弄自己。患者承认自己脾气不好，遇事情绪易失控、好几天什么也不想做，但自己无法自控。现在总和妈妈吵架，觉得妈妈言语刺耳，常以家长命令的语气让其感到不舒服；认为妈妈总是训斥自己，两个人在一起没说几句就会吵起来。且争吵后患者内心特别生气，会大喊大叫，很长时间情绪才能平复下来。觉得妈妈像个导火索一样随时能点燃自己的情绪，很怕和妈妈在一起。 上高中时觉得活着没意思，与人交往不愉快，交往感觉不顺畅，别人刺激自己时动不动就发火； 觉得同学总是找茬，捉弄自己。一个人做事效率高，但一个人待着又没意思，不能体验生活的快乐。在学校只跟个别人关系好，喜欢性格温和、可靠的人，觉得对方安全才走近。 患者认为与别人相处内心有距离感，对一些人会有戒备心；不愿与人亲近，觉得近了不自然；认为别人不接纳、理解自己，和别人有矛盾时也无法沟通， 因此自己经常生闷气；情绪出来就很难平复，有时会摔东西， 甚至多次出现情绪失控，用刀划自己的腕部进行情绪宣泄。 父母关系差，婚后长期分居。母亲脾气暴躁，父亲性格内向， 不善言辞，但倔强。母亲觉得父亲无趣，父母沟通就吵。自诉自己就是在争吵的环境中长大，自己也时不时跟父母冲撞， 从未体验过家庭温暖。内心恨妈妈，认为小时候妈妈总是很凶，犯一点小错妈妈就会顺手拿东西打自己，记得有一次妈妈拿木棍把自己胳膊打得青一块紫一块的。 1一般状态和心理状态检查 体形略胖，年貌相当，衣着整洁。 意识清楚，定向力完整。谈话在医生引导下进行，一问一答，语量、语速适中，对答切题， 认为自己主要问题是与人交往困难，与别人相处有距离感， 对一些人会有戒备心。 社交中感觉心累，因为总看别人脸色， 因此与人交往相处很难保持长久的友谊，总感觉不知不觉被人抛弃，未引出妄想内容。患者承认自己情绪不稳定，有时遇到刺激会心烦、发脾气。患者表情显焦虑，感觉自己内心不平静，做什么都不满意、不顺心，很难沉下心来做事情， 三天打鱼两天晒网，缺乏动力。 有时觉得生活没有意义，内心感觉空荡荡的，对未来有些迷茫。否认有情感高涨或情感低落。情感反应与内心体验、周围环境相协调。承认自己状态不正常，内心痛苦但无力自拔，希望得到帮助。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和17 项版本汉密尔顿抑郁量表（HDMA）得分分别为 22 分和 21 分，提示患者存在明显焦虑和抑郁。 问题答案 1 诊断 本案例中的患者出生在父母感情不和的家庭，母亲强势、易怒。从小母亲对患者管教严格，患者常常与母亲发生冲突，导致患者自童年期就不愿与人交往。 从小到大与同学关系疏远，没有知心朋友，与别人相处不能形成亲密感， 认为别人也不接纳、理解自己。遇事情绪易失控，好几天什么也不想做，但自己无法自控，心情不好时会自残。 很难沉下心来做事，三天打鱼两天晒网，缺乏动力，有时觉得生活没有意义，内心存在慢性空虚感。进入高中后有恶化趋势， 特别是离开家、进入大学后，这些症状的弥散范围扩大，对其社会功能造成明显的负面影响。根据美国精神障碍与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准，将其诊断为边缘性人格障碍。 边缘性人格障碍：以情绪调节、冲动行为、人际关系、自我形象的不稳定为个性普遍模式的人格障碍。边缘性人格障碍一般起病于青春期晚期或者成年早期，在一般人群中的发病率为 2%。边缘性人格障碍患者多有严重的社会功能损伤，约 60% 患者尝试自杀，且其自杀完成率是一般人群的400 倍，终生自杀死亡率大约为 10%。边缘型人格障碍属于极难治疗的一类心理疾病，美国心理学会建议将心理疗法作为治疗边缘型人格障碍的首选方法。 治疗注意事项 （1）维护患者自尊 （2）治疗师承担容器的功能 治疗师在治疗中承担容器的功能，可使患者愿意尝试和治疗师探索自己内心的感受和人际关系。 （3）承认患者合理的情绪和思维 理解患者发展成边缘性人格障碍是生物学和社会因素共同作用的结果。治疗师与患者一起理解边缘性人格障碍是情感失调障碍，生物学基础是情感调节系统生理过程的紊乱，表现为高敏感性、情绪高反应性及情绪回复到基线的速度慢。 治疗思路、经过和结果
针对程某的人格特点并结合所处环境，选择定期门诊随访方式予以心理治疗，治疗周期为 6 个月，1 次/ 周，共 24 次。咨询目的是帮助程某正确认识边缘性人格障碍、增加情绪调节能力、学会解决人际冲突、适应社会。 总的咨询过程分为 3 个阶段：诊断评估与建立治疗联盟阶段、工作阶段、结束阶段。 第 1 阶段共咨询 4 次，运用支持和动机面询技术，收集患者一般资料，理解人格障碍给患者带来的痛苦， 并向患者详细解释辩证行为治疗，告知患者治疗中需要付出什么，治疗能给其带来什么。 第 2 阶段咨询 16 次，学习正念技能、行为链分析等情绪调节方式，增加患者情绪调节能力；通过合理化策略、辩证策略使其在接纳自己的基础上发生改变，学习人际效能，建立人际关系，终止无效交往。 第 3 阶段共进行 4 次咨询，主要目的是巩固咨询效果，并帮助患者逐步恢复社会功能。具体治疗经过介绍如下。
（1）通过动机面询技术，建立治疗联盟 本案例患者不论做什么都得不到环境的认同，使其产生了习得性无助。治疗师可对患者表达共情，保持温和的好奇心，理解患者希望与周围交往，但因为自己过于敏感没办法交到知己的痛苦。 治疗师：“你很想与同学成为知己，只是不知如何与同学相处， 你真心地对待同学，拿出百分百的热心与同学交往，说明你有很强与人交往的愿望。”程某：“可是，与人交往最终换来的结果是受伤的总是我，我很无奈！” （2）改变患者的情绪调节方式 治疗的第一阶段主要是行为控制，降低患者威胁生命的行为。 治疗师：“上周三你用水果刀割伤右侧腕部，我们可不可以回头看一下当时发生了什么事情，你内心感受有哪些？”程某：“上周三早上想多睡会，因为准备考试好几天没睡好，同寝室同学早上放音乐，我说能不能不放，同学不理睬我。我一下就愤怒起来，跟同学大吵，气得喘不过来气，全身颤抖，随手拿起身边的水果刀割伤了自己的右腕。同学报告辅导员到医务室包扎伤口。”治疗师：“割伤手腕产生怎样的结果？”程某：“割后看着血流出来，愤怒情绪缓解了很多。” （3）合理化的策略 边缘性人格障碍患者爱冲动、情绪化，情绪失控后不容易回到基线，同时会出现一些不良的适应行为，包括想自杀、自残、喝酒、愤怒等。 别人总是不能够合理化其喜怒哀乐，使患者感觉所处的环境更加否定自己，进而进一步刺激患者，使其情绪进一步处于一种失控的状态， 变成了恶性循环。 治疗师：“每次你情绪失控发脾气时，周围人怎样看你？”程某：“其实我每次发脾气时也想控制自己，但控制不住，压制自己情绪时整个人好像要爆炸一样，胸闷、气短、心慌，难以忍受。发出脾气又不被周围人理解，周围人会觉得怎么微小的刺激就情绪失控；认为自己不可理喻，自己也深感无奈。”基于此，治疗师在治疗过程中要接纳患者。 可让患者通过情绪日记描述自己的情绪模型，即患者回顾在脆弱因素存在基础上遇到一个诱发事件后自己产生哪些反应，包括认知反应、情绪反应、身体反应、动作反应。比如患者回忆自己在意的同学去食堂吃饭时跟别的同学去，没叫上自己，这时患者觉得自己被抛弃而产生愤怒的情绪；患者反复思考引发愤怒的事情，越想越气，自己便通过锤墙、扔东西发泄情绪。 通过这种方法让患者理解其情绪失控形成过程， 理解其情绪的来龙去脉，理解自己的高敏感带来情绪的高反应，进而出现失控的行为反应，即让患者觉得自己的行为反应在当时的生活情景中是可以被理解的。治疗师主动接受患者并让患者感受到这种接受，患者也会学会逐渐接纳自己。 （4）辩证的策略 咨询师接纳患者，患者才能够逐渐接纳自己，在接纳基础上促进其改变，帮助其改变，这就是辩证的策略。辩证的策略是在接纳和改变中寻求一种平衡，治疗师在接受策略和改变策略之间平衡转换。治疗师尊重不同的价值观，不坚持认为自己的价值观比患者的更加正当有效。治疗师与患者一起讨论如何辩证地思考和行动。 具体操作是： 让患者认识到任何存在的事物不仅仅只有一面，需要两个方面都看看，让患者问问自己哪一面没有考虑到？患者学习平衡对立策略，遇到分歧时，正反两方面都验证，接受现实并且努力去改变；让患者认识到改变是相互作用的，自己影响环境的同时，环境也影响自己。 让患者从辩证中学到相互关联和整体观念，用系统观念看待现实。患者的改变需要治疗师全然接受，同时患者承认自己认知的局限性，以更宽广的心胸接纳自己目前的状况，在与治疗师和解的同时完成其内心与自己的和解，与周围世界的和解，逐渐完成自我的蜕变。
经过半年多的咨询，患者告诉咨询师自己的情况已经好多了，也想明白了许多，以前总觉得别人对自己不好，忽略了别人的感受。患者已经开始与同学交往，一起出去聚会吃饭，一起去上课、自习，期末所有考试科目都顺利合格。HAMA 和 HDMA 复测得分分别为 7 分和 6 分，提示患者无焦虑和抑郁情绪。患者现实生活能力得到提高，自控和自我认知能力有明显提高。 治疗的理论依据 （1）心理学理论 科胡特提出的自体心理学指出父母作为自体客体，对婴儿的自恋自体起到情绪共鸣等作用，而父母不能提供这种满足，不神入孩子的自体，不能恰当回应孩子心理需求，影响孩子自体的形成从而产生一些心理障碍。 文献指出由于婴儿前几年的主要照顾者神入的失败，边缘型人格障碍患者始终会害怕一种拒绝的、邪恶的、抛弃自己的母亲客体，因为这一客体曾让患者感到无助、空虚、严重的孤独和被抛弃感。 本案例患者出生在父母感情不和的家庭，父母忽视、打骂患者，父母作为自体客体，不神入孩子自体， 对患者自恋自体没有起到情绪共鸣等作用，有可能导致患者完全分裂，没有把世界进行融合，而倾向于对人作出负面和带有侵略性的评价，对外界感受到更多的不信任，在与人互动中体验到不被接纳与抛弃感。 （2）哲学理论 本案例中，患者与周围人“碰撞”一直是其多年来的生活主题，生活中处处感到不被理解、不被接纳， 心生怨恨，与周围人矛盾成为生活重心。唯物辩证法认为， 矛盾主要方面与次要方面在一定条件下可以相互转化。 治疗师通过辩证的方法，将“学业问题”上升为矛盾的主要方面， 使患者合理安排自己的生活，从而使患者得以摆脱“碰撞” 的烦恼。辩证统合心理疗法通过现象看本质是辩证统合心理疗法的精髓。 边缘性人格障碍的治疗难度非常大，运用辩证统合心理疗法，通过动机面询，抓住主要矛盾，以信任关系为核心，建立起治疗联盟。在治疗过程中通过对患者成长经历的分析，找到患者的情绪反应与早期生活经历的关系， 让患者理解其情绪失控形成过程，理解其情绪产生的来龙去脉，为治疗方案的确立奠定了基础。 另外，辩证统合疗法并不摒弃其他心理疗法，在治疗过程中将辩证行为疗法、心理分析疗法等融入其中，各取所长。通过辩证行为疗法帮助患者接纳自己的同时，接纳改变。 通过心理分析疗法让患者理解因为父母感情不和，父母忽视、打骂，自己从小被忽视， 不被满足，表达出来的情绪也不能够被合理化，不能受到尊重， 最终形成了与外界碰撞的关系模式，在这种关系模式中情感就会持续地受到损伤。治疗中患者宣泄了长期压抑的情绪， 改变了关系模式，同时治疗师加强患者现实生活技能的训练， 最终使患者的行为模式有了明显的好转。 编辑：李伟 |
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