早读 | 桡骨远端骨折最优治疗方案：保守OR手术？

导读

桡骨远端骨折非常常见，约占全身骨折1/6。是临床上最常见的骨折之一。治疗的主要目的是重建桡骨远端解剖结构，包括恢复桡骨高度、整复关节面台阶或分离、恢复掌倾角和尺偏角、维持腕关节稳定等，从而尽可能恢复腕关节的功能。对于桡骨远端骨折的治疗目前尚无足够的临床证据证明哪种方法最佳，不同骨折类型存在不同治疗方案。

桡骨远端骨折的治疗

对功能的需求：

1.保守治疗OR手术治疗

随着解剖、力学、材料、新的内固定物的出现，最主要是患者对功能的要求不断进步，现在有一种桡骨远端骨折从保守的趋势到手术治疗转化的特点。当然，这不是说所有的桡骨远端骨折都需要手术，一大部分人通过保守治疗，有一部分需要通过手术治疗来改善功能，提高生活质量。

另外，病人对功能的要求是非常重要的因素，对医生的治疗决策有很大影响。比如老年人退休后对于功能没有特殊要求，即使骨折移位很明显，但患者只要求无痛的、对日常生活没有影响的、可以活动的腕关节，这样的患者可以通过保守治疗来达到。

如果患者是做技术工作，或者是白领，需要经常用到手、鼠标，这时候需要一个良好的可以自由活动的无痛的腕关节，尽可能早的恢复功能，在这样的情况下，尤其是骨折移位明显、关节面受累的情况下，保守治疗并不是最佳选择。

、

2.治疗方式的选择：

1）患者因素

• 骨折本身的情况

• 全身状况 

• 骨质疏松?

• 局部软组织情况

• 对功能的要求

2）医生干预

• 理念、技术

• 可用的资源

（内固定器材、C-arm, 关节镜 …)

3.治疗方案：

1）保守：

• 闭合复位

• 石膏 /夹板

2）手术：

• 闭合/切开

• 内/外 固定

• 混合固定

保守治疗

闭合复位或者石膏、夹板、外固定，对于所有的患者来说都是有意义的，哪怕是移位非常明显、关节面已经劈裂、塌陷的患者，用常规人的观念，这种病人手法复位不可能达到良好的治疗效果。但我们还是需要给患者一个手法复位，原因就是手法复位可以快速缓解患者的疼痛，让移位的骨块基本恢复到相对正常的位置，为下一步治疗提供良好的条件。

1.手法复位：

手法复位之后有石膏、外固定夹板，每种方式都有其优点，石膏是目前最常应用的，可以起到很好的塑形作用，而且现在的高分子石膏可以很好的贴附皮肤，同时可以减少刺激感。而小夹板应用非常方便，对于移位明显的骨折，通过不跨关节的固定可以起到早期的辅助，减少患者的疼痛，利于观察患肢末梢血运。

2.石膏：

1）短臂-长臂：效果相似

对于桡骨远端不稳定骨折，有些学者认为长臂石膏可以起到良好的效果，但最新文献显示，不管是长臂石膏还是短臂石膏，治疗桡骨远端骨折的疗效是相似的。因此，为了不增加患者的不适或痛苦，没有必要对患者进行长臂石膏固定。

关于石膏固定的位置，有些人认为旋前，有些认为应该中立，这其实应该是根据骨折移位的类型和方向来决定的。

2）Colles: 避免极度屈尺偏位

Colles骨折即桡骨远端向背侧移位的骨折，而且是桡骨骨折中占比最高、最常见的骨折，这跟大多数人跌倒时伸手姿势有关。所以，为了纠正向背侧移位、向尺侧移位，需要掌屈尺偏，在复位时采取牵引、掌屈尺偏来纠正桡骨远端短缩和侧方移位，固定时不能因为要维持骨折的稳定而采取极度掌屈尺偏位，因为这对腕管内正中神经的卡压有一定的副作用。

再移位率高:   ½   6w

有文献证实桡骨远端骨折再移位的发生风险很高，有人统计，接近1/2的骨折在6周内发生移位，这个比例相当高。有时你认为很稳定的骨折，只采用石膏固定，但到6周后仍有移位的发生。

3.手术指征：

• 桡侧倾斜≥15⁰(AP view)

• 桡骨短缩 >3 mm (AP view)：与健侧对比

• 背倾 > 10⁰, 掌倾>20⁰ (L view)

• 关节面台阶或分离 > 2 mm

此标准是临床上大多数学者所接受、认同的，桡骨远端骨折患者来院后，有上述倾向，通过手法复位、石膏临时固定后，发现仍然没有达到理想的标准，这时候就需跟患者商量需要进一步手术干预，来达到更好的复位。

是否稳定？

如果是初始骨折的患者来院，发现患者的骨折很严重，经过闭合复位、石膏外固定得到很好的复位，这时候如何判断复位后是否稳定呢？也就是说复位后发生再移位的风险有多高？

骨折不稳定的因素：

危险因素≥3个

(1) 初始背侧成角 > 20°

(2) 背侧干骺粉碎

(3) 关节内骨折

(4) 合并尺骨茎突

(5) 年龄 >60 y

（Lafontaine M, et al  Stability assessment of distal radius fractures. Injury  1989）

此时需要明确的跟患者沟通，虽然经过前期的保守治疗取得了初步满意的效果，但发生再移位的风险非常高，建议患者采取进一步的外科干预。

• 桡骨高度丢失 : > 6.5 mm

• 桡偏角丢失: > 6.5°

•  年龄 >52 

（Tahririan MA etal.  J Res Med Sci  2013）

以上都是学者们根据不同的研究结果得出的结论，大家不需要记住这些死的教条，但是需要知道：在初始移位比较严重，存在干骺端粉碎骨折没有支撑、患者年龄比较大、骨质疏松的情况下，发生骨折再移位的风险比较高，治疗时需谨慎。

手术治疗

• 闭合复位 + 克氏针

• 闭合复位 + 外固定架(+/-克氏针)                                

• ORIF +/-(骨加强)

• ORIF +外固定架+/-(骨加强)

• 挽救性手术

• …

1.闭合复位 + 克氏针：

优点：简单、损伤小，患者易接受，无需二次手术

缺点：

• 再移位风险高：25-33%

• 针道感染

• 针松动、移位

• 刺激软组织

2.闭合复位 + 特殊空心螺纹钉：

指征:

• 不稳定

• 关节外

• 其他固定的辅助

3.闭合复位 + 外固定架(+克氏针)：

跨关节：

• 牵引过度：

关节僵硬 

正中 N 功能障碍

• 复位丢失

不跨关节：

• 适用局限: 

  >1cm 远端骨质完好

• 更好的影像学和临床结果

4.ORIF：

入路:   掌侧 V 背侧 V 联合?

内固定:    

• 克氏针

• 螺钉

• 钢板螺钉 （传统钢板、锁定钢板）

• 张力带

• 髓内钉

掌侧：

病例为掌侧缘剪切骨折，通过切开复位内固定，取得了比较好的疗效。

背侧：

病例为向背侧移位，关节面出现了明显塌陷，通过背侧入路，用钛钢板固定，取得了良好的治疗效果。

5.三柱理论：这是必须知道且对治疗有意义的理论

混合固定(Plate+EF)

6.掌侧缘极远端 Fx：非常容易发生再移位，如若没有很好的固定，则很难达到所需要的理想的内固定。

• 月骨窝 

• 长、短桡月韧带附着

• 导致桡腕关节不稳

• 普通掌侧钢板– 固定不牢固

合并尺骨茎突骨折：

• DRFx内固定后

• DRUJ 稳定

• 无论尺骨茎突骨折水平和移位程度, 

• 不影响腕关节功能

尺骨茎突fx：

关于桡骨远端是否需要骨加强?

自体  V  异体 V 人工合成

结构 v 充填　

可注射骨水泥

没有可靠的证据支持或反对植骨……大家可以根据自己在临床手术时遇到的实际情况进行选择。

来源：本文为好医术作者原创整理自李海丰教授《桡骨远端骨折诊疗技术专题课程》课件！