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第六章人体发育学 第一节正常发育 人体发育学从康复医学的角度研究人体的发育规律,一般着重于运动发育和心理社会发育两大方面 一、生长发育的一般规律 小儿虽然处于不断生长发育中,但却呈现其固有的规律,即发育的不平衡性、渐进性和个体性 1.生长发育的不平衡性 表现为在整个生长发育阶段,其开始发育的速度是不均一的;各组织、器官生长发育的速度也不是等同的般来说,小儿年龄越小,生长发育速度越快。在小儿生长发育的过程中通常能够观察到身高和体格明显增大的两个高峰期:一个在婴儿期,另一个在青春期。器官功能发育不等速,是与其功能需要相适应的,例如,脑的发育最早,5岁时脑的大小及重量已接近成人,而性器官则要到青春期才迅速发育 2.生长发育的渐进性 表现为其生长发育的程序呈现出由头到尾、由近到远、由粗到细、由动到静的规律。所谓由头到尾是指发育的次序从头逐渐向下肢进行,如头部先生长,最后为下肢;在动作发育上,也是先抬头,继而抬胸、坐起、站立,这种从上到下的发育规律,也称头尾规律。由近到远是指以躯干为中心,小儿的活动是先臂后手、先腿后脚,躯干的生长先于四肢,肢体近端的生长先于远端。由粗到细表现为在用手拿物时,先是全掌握持,以后才会用手指取物;在活动肢体时亦是先活动整个肢体,后才能单独活动手部及足部。由动到静是指小儿活动时,先学会动的动作,如抓握、站起、往前走,后才学会放下、坐下及停步等静的动作。 3.生长发育总的来说虽然遵循上述规律,但其所达到的指标则呈现出很大的个体差异,这种差异随年龄的增长而更加明显。影响这种个体差异的因素有遗传和环境两方面。 二、 中枢神经系统的发育 1.脑发育 (1)最早发育:在胎儿期中枢神经系统的发育领先于其他各系统,尤其脑的发育最为迅速。 (2)重量:出生时脑重量约390g,占体重的1/9~1/8,是成人脑重量的1/3;9个月时脑重量约600~700g;3岁时达900~1000g;5岁时已接近成人脑重。生后脑重量的增加主要由于神经细胞体的增大和树突的增多、加长,以及神经髓鞘的形成和发育。 (3)外观及结构:出生时大脑的外观已与成人相似,有主要的沟回,但较浅,发育不完善,大脑皮质较薄,细胞分化较差,而中脑、脑桥、延髓、脊髓发育已较好,可保证生命中枢的功能。 (4)神经细胞分化:大脑皮质的神经细胞于胎儿第5个月开始增殖分化,到出生时神经细胞数目已与成人相同,但其树突与轴突少而短。3岁时神经细胞已基本分化完成,8岁时接近成人。 (5)神经髓鞘:神经髓鞘的形成和发育在4岁左右完成,在此之前,尤其在婴儿期,各种刺激引起的神经冲动传导缓慢,且易于泛化,不易形成大脑局部兴奋灶,故小儿注意力不易集中,易疲劳。 (6)皮质下中枢及皮质中枢:出生时大脑皮质下中枢如丘脑、下丘脑、苍白球系统发育已较成熟,但大脑皮质及新纹状体发育尚未成熟,故出生时的活动主要由皮质下系统调节。以后脑实质逐渐增长、成熟,大脑皮质对皮质下中枢的抑制作用也趋明显。故3~4个月前的婴儿肌张力较高,克氏征可为阳性,2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。 (7)生理生化特点:小儿大脑富有蛋白质,而类脂质、磷脂和脑苷脂较少。生长时期的脑组织耗氧量较大,小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50%,而成人为20%。长期营养缺乏可引起脑的生长发育落后。 2.脊髓的发育 在出生时较成熟,重2~6g,成人时增至4~5倍,其发育与运动功能进展平行。脊髓的髓鞘由上向下逐渐形成,为其成熟的重要标志。胎儿期,脊髓下端在第2腰椎下缘,4岁时上移至第1腰椎,在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱,腹壁反射和提睾反射也不易引出,到1岁时才稳定。 三.神经反射和生理反应的发育 1.反射分类 (1)根据施加的刺激:分为伸张反射、加速反射、对光反射等。 (2)根据感觉器存在部位:分为深部反射浅部反射等。 (3)根据构成反射弧的突触数量:分为单突触与多突触反射等。 (4)根据反射中枢存在部位:分为脊髓反射脑干反射、中脑反射、大脑皮质反射等。 (5)根据应答肌肉的名称与性质:分为肱二头肌反射、伸肌反射、跟腱反射。 (6)根据应答运动模式:分为屈曲反射与伸展反射等。 (7)根据反射的目的性:分为逃避反射保护伸展反射等。 2.反射发育 反射的发育分为原始反射、立直反射、平衡反射的发育。 (1)原始反射:婴儿特有的一过性反射称原始反射,其中枢位于脊髓、延髓和脑桥。众多的原始反射是胎儿得以娩出的动力,是婴儿初期各种生命现象的基础,也是后来分节运动和随意运动的基础。新生儿的原始反射已高度发育,所以也可以把原始反射称为新生儿反射。新生儿反射在胎儿娩出以后逐渐失去实际意义,多于2~6个月内消失,原始反射缺如、减弱或残存,都是异常的表现。常见重要的原始反射包括拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、手握持反射足握持反射、阳性支持反射、侧弯反射、紧张性颈反射、紧张性迷路反射。 (2)立直反射(调正反射):立直反射是身体的位置在空间发生变化时,颈部和躯干主动恢复正常姿势的反射。中枢位于中脑和间脑,大部分在原始反射消失后出现,7~12个月最明显,随着大脑皮质的成熟逐渐被综合,部分反射在5岁时消失,大部分终生存在。主要作用是保持身体从卧位→坐位→立位变化过程中,身体的立直或使立位姿势成为可能。立直反射不建立,婴儿便不能翻身、爬行、坐、站立和行走。立直反射包括颈、躯干、迷路、视性立直反射、降落伞反射。其中6个月婴儿应该出现降落伞反射。 (3)平衡反射:平衡反射就是当身体重心移动时或支持面倾斜时,机体为了保持平衡,调节肌张力,支配四肢的代偿动作,保持正常姿势的反应,称为平衡反射。包括倾斜反射、防护反射等。坐位前方、侧方、后方平衡反射的出现时间分别为生后6个月、8个月、10个月。立位前方、侧方、后方平衡反射的出现时间分别为生后12个月、18个月、24个月。 3.肌张力发育 (1)肌张力分类:①静止性肌张力;②姿势性肌张力;③运动性肌张力。 (2)常用检查法 1)检查体位与内容:静止性肌张力检查临床多采取卧位姿势检查。包括肌肉形态、软硬度与肢体运动幅度改变及关节伸展度。 2)节活动范围:关节伸展度检查包括肩关节伸展度试验,手掌屈曲角、足背屈角、胭角、股角等检查。3个月以上小儿手掌屈角应大于45°,角为90°~130°,股角应大于70º。 (3)肌张力异常表现 1)肌张力低下:常呈现出蛙位姿势,W字姿势,折刀状姿势,倒U字形姿势,翼状肩姿势躯干上凸姿势,头后垂姿势等。 2)肌张力增高:常呈现头背屈,角弓反张,下肢交叉,尖足,特殊坐位姿势,非对称性姿势上肢硬性伸展,手握拳,下肢内收内旋等姿势。 3)其他:可表现有步态异常,包括剪刀步态、偏瘫步态、共济失调步态等。 四、感觉运动发育 1.感知觉发育 感知是通过各种感觉器官从环境中选择性地取得信息的能力,其发育对其他功能区的发育可起重要促进作用。 (1)视感知发育 1)发育过程:新生儿对强光有瞬目动作,其视觉在15~20cm处最清晰,安静清醒状态下可短暂注视物体。新生儿期后视感知发育迅速,1个月可凝视光源,开始有头眼协调,头可随物体水平移动90°;3~4个月时喜看自己的手,头眼协调较好,可随物体水平转动180°;6~7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动;8~9个月时开始出现视深度感觉,能看到小物体;18个月时已能区分各种形状;2岁时可区别垂直线与横线;4岁时能临摹几何图形;5岁时已可区别各种颜色;6岁时视深度已充分发育;10岁时能正确判断距离与速度,能接住从远处掷来的球。 2)发育阶段:视觉的发育过程包括视觉定位、注视、追视、视线转移等阶段。①视觉信息反馈处理阶段(出生~2个月)。②物体辨别阶段(3~6个月)。③精细辨别物体阶段(7个月后)。 (2)听感知发育:听力与儿童智能和社交能力的发育有关。出生时听力差;生后3~7日听觉灵敏度明显提高;3~4个月时头可转向声源,听到悦耳声时会微笑;7~9个月时能迅速看声源;12个月时能听懂自己的名字;随年龄增长声音辨别能力逐渐提高,如18个月能区别犬吠声与汽车喇叭声;2岁时能区分揉纸声与流水声;3岁时能区别“咿”与“啊”等语音;4岁时听觉发育已经完善。 (3)味觉和嗅觉发育 1)味觉发育:出生时味觉发育已很完善,对甜与酸等不同味道可产生不同的反应;4~5个月对食物的微小改变已很敏感,是味觉发育的关键时期。 2)嗅觉发育:出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟,闻到乳味就会寻找乳头;3~4个月时能区别喜欢与不喜欢的气味;7~8个月嗅觉发育已很灵敏;第二年能识别各种气味。 (4)皮肤感觉:包括触觉、痛觉、温度觉和深感觉等。触觉是引起某些反射的基础,新生儿的触觉高度灵敏,特别敏感的部位是嘴唇、手掌、脚掌、眼睑等处,而前臂、大腿、躯干则相对比较迟钝。新生儿已有痛觉,但较迟钝,痛刺激后出现泛化反应;第2个月起才逐渐改善。新生儿对温度的感受性比较敏锐,尤其对冷刺激比热刺激更能引起明显的反应。2~3岁时能通过接触区分物体的软、硬、冷、热等属性。5~6岁时能分辨体积相同、重量不同的两个物体。 2.运动发育 人出生后第一年的运动发育取得非常重大的进步,特别是作为人类特有的动作-手的动作和直立的出现,标志着人和动物的本质区别。第二年相对稳定。第三年又是迅速发展的时期。儿童运动的发展有一定的顺序,即不同年龄阶段出现不同的运动行为,而且运动的发育还遵循着一定规律。 (1)发育规律 1)从泛化到集中:婴儿最初的动作是全身性的、不精确的,以后逐步分化为局部性的、精确的动作;由不协调到协调;由总体运动到分离运动;由不随意运动向随意运动发育;由粗大运动向精细运动发育。 2)从上到下:儿童运动发育是自头端向足端进行,即头尾发育规律。 3)从近到远:儿童运动发育是从身体中部开始,越接近躯干的部位动作发育越早,然后逐渐向远端发育。 (2)发育顺序 1)粗大运动:指姿势或全身活动。例如,抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳跃等。①仰卧位:4~5个月伸手取物,6个月手、口、眼协调。②俯卧位:3个月肘支撑,6个月手支撑,9个月腹爬,10个月四爬,11个月高爬。③抬头:新生儿俯卧时能抬头1~2秒;3个月抬头较稳定;4个月时抬头稳定。④坐:新生儿期全前倾,2~3个月半前倾,4~5个月扶腰坐,6个月拱背坐、能双手向前撑住独坐,7个月直腰坐,8~9个月扭身坐、自由玩。⑤翻身:7个月能有意地从仰卧位翻身至俯卧或从俯卧位至仰卧位。⑥爬:8~9个月可用双上肢向前爬。⑦站、走、跳:新生儿期阳性支持反射,2个月不支持,3个月短暂支持,4个月支持,5~6个月立位跳跃,7~8个月扶站,9个月抓站,10个月独站,11个月可独自站立片刻、牵手走,12个月独走,15个月可独自走稳,24个月时可双足并跳,30个月时会单脚跳。 2)精细动作:是指手和手指的运动及手眼协调的能力。精细动作多为小肌肉的运动,在全身大肌肉发育后迅速发育。儿童的手在完成精细动作方面起着极重要的作用。3~4个月时握持反射消失;6~7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作;9~10个月时可用拇、示指拾物,喜撕纸;12~15个月时学会用匙,乱涂画;18个月时能叠2~3块方积木;2岁时可叠6~7块方积木,会翻书;4~5岁的儿童则能用剪子剪东西;6岁能系鞋带并打活结。 2.个性的发育 在儿童个性形成中,自我意识,特别是道德意识的发展起着重要作用。我意识的发展分以下几个阶段。①对身体的自我感觉(1岁);②对自我同一性的意识(2岁);③对自我尊重的意识(3岁);④对自我扩展的意识(4岁);⑤自我意象的形成(4~6岁);⑥理性运用思考的自我形成(6~12岁);⑦追求自我的形成(12岁至青春期);⑧理解自我的形成(成年) 3.心理发育特征 (1)学龄期:智力发展最快;高级的社会情感有了较大的发展;认知过程逐步完善;个性得到全面发展。 (2)青春期:独立性与依赖性的矛盾;闭锁性与交往心理的矛盾;理想与现实的矛盾;求知欲强与识别力低的矛盾;情绪与情感的两极矛盾;性生理与性心理的矛盾。 (3)中年期:中年期不仅是智力与创造力的最佳时期,而且也是人格成熟和稳定时期。心理发展特点表现在以下几个方面:智力发展到最佳状态;情绪稳定、心理平衡;个性成熟、特点鲜明;意志坚定、自我意识明确;多种角色、心理冲突增多。 (4)老年期变化:①情绪变化;②感知功能退化;③记忆力减退;④智力改变;⑤人格改变 六、认知发育 认知过程是最基本的心理过程,包括注意、知觉、表象、记忆、思维等内容。 1.注意的发育 注意是认知过程的开始,分无意注意和有意注意两种基本形式。3岁以前的注意基本属于无意注意;3岁以后开始发展有意注意。5~6岁后儿童能较好控制自己注意力。 2.记忆的发育 记忆主要有再认和回忆两种形式。按照记忆的内容,可以把记忆分为运动性记忆、情绪性记忆、形象性记忆和言语性记忆4种类型,在个体发生上它们都按一定的时间顺序出现。运动性记忆出现最早,约在生后第一个月,其次是情绪性记忆,开始于前6个月或更早些,形象性记忆出现稍早于言语性记忆,显著迟于运动性记忆和情绪性记忆,言语性记忆出现在生后第二年。 3.思维的发育 1岁以后的小儿开始产生思维,3岁前只有最初级的形象思维;3岁后开始有初步抽象思维,之后出现抽象逻辑思维。 七、语言发育 1.语言发育顺序 (1)1~6个月:1个月的婴儿呈自然反射发音;2个月的婴儿认识能力有所发育,除元音外出现了个别辅音;3个月的婴儿发音的数量和频率增多;4个月的婴儿辅音增加,出现了舌尖音和唇齿音;5个月的婴儿发音数量继续增多,并出现了音节的重复;6个月的婴儿已能模仿单音节的声音。 (2)7个月~1岁:7个月的婴儿单音节继续发育,并出现双音节;8个月婴儿发音中前后辅音发育快,无规则的“说话”达到高潮;9个月的婴儿继续模仿声音,有时出现模仿语言令人难懂;10个月的婴儿能模仿说出“爸爸”、“妈妈”;11个月的婴儿能自己说出个别有意义的字或词;12个月的婴儿双元音继续发育,能说出简单的词和重复的字。 (3)1~2岁:16~24个月的幼儿发音进一步准确,开始运用字的组合,约25%的语言能使人听懂。 (4)2~3岁:24~30个月的幼儿已掌握90%的元音和双元音,约60%的语言能使人听懂;30~36个月掌握所有的元音和双元音,约75%的语言可使人听懂。 (5)7~12岁:7岁的儿童对所有的语音发音能达到全部正确;12岁的儿童语言语法已达 到完全正确。
(3)6~9个月:模仿讲话,与母亲有意识地“对话”。 (4)9~12个月:准确地运用“妈妈”“爸爸”两词,模仿新的声音,模仿字、词发音,近似准确,主动与别人进行极简单的语言交流。 (5)12~18个月:发音时出现声调变化,除说“爸爸”、“妈妈”外开始使用“这个”,当被提问“这是什么”时,能说出该物体的名称,以手势表达需要,能说出4~6个字的句子,模仿说短句。 第二节异常发育 一、异常发育的高危因素 1.脑瘫的高危因素脑性瘫痪的发病与母亲妊娠、分娩过程及生后疾病等多个环节的高危因素有关。这些高危因素导致胎儿或新生儿脑损伤、脑发育异常,临床可表现出运动障碍其严重程度与脑部病变程度密切相关。 围生期脑损伤主要包括早产儿脑损伤和足月儿脑损伤。在早产儿脑损伤中,脑室周围脑室内出血尤其是Ⅲ、Ⅳ度的严重出血,特别是出血继发的脑室增宽、脑积水、出血性脑梗死,与脑瘫有更密切的关联;另外,脑白质损伤( white matter injury,WMI),特别是多灶性脑室旁白质软化( periventricular leukomalacia,PVL)最容易引发痉挛性脑瘫,而弥漫性脑白质损伤（diffuse white matter injury)波及范围广泛,后期灰、白质容积减少,在发生脑瘫的同时,会出现明显的认知障碍。与脑瘫相关的足月儿脑损伤主要包括缺氧缺血性脑病( hypoxic-ischemiaencephalopathy,HIE),还包括脑实质出血、脑梗死、炎症性脑损伤、低血糖脑损伤、胆红素脑病、代谢性脑病等。研究发现,70%~80%的脑瘫与产前因素有关,出生窒息所造成的脑瘫仅占10%左右。通过研究发现,在产前、产时及生后早期抢救高危儿的过程中,多种高危因素与后期发生脑瘫有关,包括:早产、多胎妊娠、通过人工助孕技术分娩的高危儿、感染、母亲并发症及分娩过程异常、影响胎儿及新生儿脑血流动力学的因素、脑发育异常、家族遗传因素和社会因素 2.孤独症的高危因素虽然孤独症的病因还不完全清楚,但目前的研究表明,某些危险因素可能同孤独症的发病相关。引起孤独症的危险因素可以归纳为:遗传、感染与免疫和孕期理化因子刺激 (1)遗传因素:双生子研究显示,孤独症在单卵双生子中的共患病率高达61%~90%而异卵双生子则未见明显的共患病情况。在兄弟姊妹之间的再患病率,估计在4.5%左右。这些现象提示孤独症存在遗传倾向性。研究显示,某些染色体异常可能会导致孤独症的发生目前已知的相关染色体有7q、22q13.2q37、18q、Xp;某些性染色体异常也会出现孤独症的表现如47、XYY以及45.X/46.XY嵌合体等。较常见的表现出孤独症症状的染色体病有4种:脆性X染色体综合征、结节性硬化症、15双倍体和苯丙酮尿症。每年均有新的关于孤独症候选基因的报道。近年来新报道的孤独症候选基因有 clock, PRKCBI、CNTN4, CNTCAP2、 immune gene.STK39.MAOA、CSMD3、DRDI、neutrexin、SLC25A12、 JARDIC、Pax6。另有研究报道,在汉族孤独症患者中,NRP2基因存在遗传多态性。 繁多的候选基因提示了孤独症是一种多基因遗传病,即孤独症可能是在一定的遗传倾向性下由环境致病因子诱发的疾病。 (2)感染与免疫因素:早在20世纪70年代末就有研究发现,孕妇患病毒感染后,其子代患孤独症的概率增加。后来数个研究均提示,孕期感染与孤独症发生可能有一定的关系。目前已知的相关病原体有:风疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体和弓形虫等。目前推测,这些病原体产生的抗体,由胎盘进入胎儿体内,与胎儿正在发育的神经系统发生交叉免疫反应,干扰了神经系统的正常发育,从而导致了孤独症的发生。 (3)孕期理化因子刺激:受孕早期孕妇若有反应停(沙利度胺)和丙戊酸盐类抗癫痫类药物的用药史以及酗酒等,可导致子代患孤独症的概率增加。根据这些研究,对怀孕12.5天的大鼠一次性高剂量腹腔注射丙戊酸钠,其子代鼠表现出类似孤独症的行为学表现。还有研究发现,孕期大鼠暴露于反复冷冻刺激中,也会增加子代患孤独症的概率;对孕鼠进行反复冷冻刺激,其子代也表现出孤独症的行为学特征。 二 、运动功能发育障碍 1.分类 (1)先天性运动功能障碍:是指在分娩结束前所造成的运动功能障碍,包括遗传性或分娩期所造成的伤害,例如,脑性瘫痪、肢体缺如、脊柱裂、髋关节脱位、肌营养不良和遗传性髓性肌缩症等。 (2)后天性运动功能障碍:是指由于外伤、感染或其他原因在儿童期造成的运动功能障碍,例如,臂丛神经损伤、多发性周围神经炎、急性脊髓灰质炎、颅脑损伤、脑炎及脑膜炎后遗症、脊髓损伤、骨关节损伤和少年类风湿关节炎等。 2.运动功能障碍的进程 (1)暂时性的运动功能障碍:包括臂丛神经损伤、格林巴利综合征以及正常小儿暂时性运动发育落后等。 (2)稳定性的运动功能障碍:包括脑瘫、脊柱裂、肢体残缺、脊髓损伤、脑外伤、外伤后截肢、脊髓灰质炎等。 (3)进展性的运动功能障碍:包括肌营养不良、遗传性脊髓性肌萎缩、少年性类风湿关节炎和胶原血管病等。 3.影响运动功能康复的生理病理因素 (1)身高、体重和体型:儿童的身高、体重,尤其是体型可随生长发育而改变。这对康复评定和康复治疗,如正常值的参照标准、矫形器的选择等会产生一定影响。 (2)生理功能的发育:随着儿童的年龄增长,可出现相应的生理功能改变。因此,儿童运动功能障碍愈早期或年龄愈小时进行治疗,其预后转归愈好。另外,有很多神经反射行为也往往随年龄增长和发育而有所变化。 (3)身心的全面发育:随着身体的成长,小儿情绪、认知、言语和社会心理也随之发育。因此,在临床上需要全面了解儿童的发育。 三、智力语言发育障碍 1.精神发育迟滞 2.特定性语言和言语发育障碍 包括特定性言语构音障碍、表述性和感受性语言障碍、伴发癫痫的获得性失语等。 3.特定性学校技能发育障碍 即学习困难。 4.弥漫性发育障碍 孤独症谱系障碍、Asperger综合征、Rett综合征、其他童年瓦解性障碍等。 四、行为问题 1.生物功能行为问题如遗尿、遗便、多梦、睡眠不安、夜惊、食欲缺乏、过分挑剔饮食等。 2.运动行为问题如儿童擦腿综合征、咬指甲、磨牙、吸吮手指、咬或吸衣物、挖鼻孔、啼或吸唇、注意多动障碍、抽动症等。 3.社会行为问题如破坏、偷窃、说谎、攻击等。 4.性格行为问题 如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、烦闹、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒、发脾气等 5.语言问题 如口吃等。男孩的行为问题多于女孩,多表现运动与社会行为问题;女孩多表现性格行为问题。多数儿童的行为问题可在发育过程中自行消失。 |
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