 【134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，大陷胸汤。方二。 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕上 三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服。 陈修园：太阳中风之病，诊其脉浮而动数。风性浮越，故浮则为风；风为阳邪，故数则为热；阴阳相搏，故动则为痛；邪盛则正虚，故数则为虚。病太阳之肌表，则头痛；得标阳之热化，则发热；凡伤风必自汗，汗少则恶风，汗出多亦必恶寒。原无盗汗之证，盗汗亦无恶寒之证，今微盗汗出，而反恶寒者，乃中风稽久之证。虽不若初中之重，而要其表邪未尝解也。医反下之，表邪乘虚内入，故动数之脉变迟，邪气与膈气在内相拒而痛，胃中被下而空虚，客气无所顾忌而动膈，膈上为心肺，主呼气之出；膈下为肝肾，主呼气之入。今为客气动膈，则呼吸之气不相接续，故短气；上下水火之气不交，故烦躁，烦躁之极，则心中懊恼，此皆太阳之气随邪气而内陷，心下因硬，则为结胸，以大陷胸汤主之。若不结胸，而陷于太阴湿土之分，则湿热相并，上蒸于头，但头汗出，津液不能旁达，余处无汗，剂颈而还，若小便不利，湿热因无去路，郁于内而熏于外，身必发黄也。 此一节，言中风误下而成结胸也。 黄元御：太阳病，脉浮而兼动数，浮则为表中于风，数则为营郁发热，动则为经气莫泄，郁迫而生疼痛，数从浮见，尚非内实，是以曰虚．其证头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表邪来解故也。医不解表，而反下之，动数之脉，变而为迟，则胃气败矣。阳败胃逆，碍胆木降路，逆冲胸膈，胆胃相拒，则膈内疼痛。甲木下行，化相火而归癸水，相火在水，是为下焦主气。今阳败胃虚，甲木逆行，以下焦主气，客居膈上，冲动不已，此拒痛所由来也。心肺之气，以下降为顺，胃胆逆阻，心肺莫降，相火上炎、助君火而刑辛金，则烦躁懊憹，气短胸盈。膈热郁发，皮毛不开，经中阳气，亦遂内陷。经腑之热，彼此壅塞，心中坚凝，是为结胸。肺金郁遏，雾气淫蒸，津液瘀浊，化生痰涎。大陷胸汤，硝、黄清其郁热，甘遂决其痰饮，胸中邪热，推荡无余矣。 若其不成结胸，但头上汗出，余处无汗，齐颈而还，下见小便不利者，是苦寒泻其脾阳，湿气内郁，而无降路，身必发黄也。 表热传胃，则为阳明证，阳明有阳而无阴，故病燥热，表热入膈，则为结胸证结胸上阳而下阴，故病湿热。脏气发舒，则津液流溢，藏气堙塞，则痰涎凝结，无理也。 按：大陷胸证，表阳即陷，而经邪未解，是宜内清胸隔之热，外解皮毛之邪，上郁之里热固自里散，内陷之表阳还从表出。仲景用大陷胸汤，但泻上焦湿热，而用表药，是救急之法。此处尚可变通，愚意用石膏、甘遂、枳实、麻黄双解表里，仲景法外之意矣。 程氏曰：结胸证，用枳实理中丸甚效。欲破其结，而软其坚，则黄芩、栝萎、砺为佳。 刘世祯：上既示发阳下早，热入作结胸之因，兹再明风水相搏，病变由体异之例。曰“太阳病，脉浮而动数”者，此风水相搏之脉证也。病在太阳，伤寒则脉当浮紧，中风则脉当浮缓，今仍不紧不缓，浮而动数，庸工必有脉证相违之疑，师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风，数则为热，动则为痛”（通行本多数则为虚四字，按数有属虚之义，释见脉法，但本条之数非虚也），此三象合见，浮象在举，风鼓而气强也；数象在按，热盛而阳迫也；动为血气之争（血气即阴阳），气强热迫，阴阳相搏，更加风鼓，此风水冲激之象（气即风类，血即水类）。以气强则化水，热迫则生风，动为滑紧相兼，兹云动而兼数，自有按之紧实拮据之象，故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者，风邪之外盛也；微盗汗出者，阳郁而上泄也（虚实皆有盗汗之证，虚者阳越而不潜，实者阳郁而上泄，一为阴不固阳，一为阳强灼阴）；而反恶寒者，表未解也。表邪内郁，阳抑不伸，虽微盗汗，腠理仍壅，津液不得外越，气郁化水于肌腠之间（若续见自汗则津液外越，当转属阳明），医不待其过经，恶寒仍在而反下之，表邪内陷，动数变迟，邪强则结重，邪缓则结轻。浮而动数之脉，气机本出而升，医以承气之类，强通其府，则血气相搏于外者，反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水，循形层之次第，内结于膈膜，布散于脂络（脂络者，脂膏间之小络），津凝气阻，经隧不通，故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者，其迟非迟慢之迟，乃迟滞之义，即脉道阻塞之象。盖正结胸脉，当紧实而结，时数时动，加风邪鼓动，名曰风水，故脉变浮（变浮即指浮而动数，是未下以前脉象）。今但举气机变化之由，反不言水邪为病者，以凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证，脉亦未必尽迟（亦犹热入血室之脉不必尽迟，此两处迟义略同），虽迟而重按之必见沉实之象，亦缘阳不极甚者，下之乃尔。若阳气过盛而成此证，脉必沉实而紧（此紧即坚实之象），其沉实之象，当更甚于寸口，以邪结在上故也。本条动数变迟，知阳不过盛，胃中以大下之荡涤而糟粕空虚，正气以误攻而下陷，令客气上逆（气机升降，不可瞬息而停，故正气陷，则客气上逆，壅而不降）。所谓客气者，络中之浊气也。膈中有络而无经（络属静脉，经属动脉），以误下经气内陷，络血郁阻，浊气不能上散于肺，反而逆流于经，进退失所，郁动于膈膜之间，浊气上乘于肺则内为短气，浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者，明浊气内郁，其苦不可名状。所以然者，由阳气内陷于脉，致令水入血分；水入血分，则络气内郁，肝为胀满，肝胀满令浊气逆流于经，由经而布散于脂络，气郁则化水，荣郁则化热，心肺之气皆阻，因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结，心下因变硬满，而结胸之证成矣。但阳邪既实于里，表寒内陷者，亦随而化热，化热当身有微汗（身无汗者亦有之，但必无皮毛闭塞之象），其证必不更恶寒，宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者，以水津不布，由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者，明心下硬结，证由胸膈下陷，不关阳明胃实之变。大陷胸汤，硝、黄荡其蓄热，甘遂泻其水饮，必攻水而后热结乃解，亦治源之法也。有形之结一散，表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味，以彼条结重在上，必项强而胸部结痛，故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结；本条结始心下，所急已在中部（心下即当胃脘之部），故径用甘遂硝黄，非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证，必胸部微高，心下至少腹按之坚硬，肤色不变；若鼓胀则邪由渐致，必腹大青筋，外硬内空，肤色为改，每至病愈，辄皮脱如蜕，且水胀自下而上，至胸则死，与结胸邪由膈陷，病属暴致者不同。下更述同一误下，亦有不成结胸，证变发黄之例。 【135】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。三。用前第二方。 陈修园：结胸亦有不因下而成者。伤寒六日，为已经一周。至七日，又当来复于太阳，不从表解，而结于胸，则伤寒之邪郁而热实，其证重矣。又诊其脉沉而且紧，沉为在里，紧则为痛为实。今心下痛，按之如石之硬者，非他药所可攻，必以大陷胸汤主之。 此一节，言伤寒不因下而亦成结胸也。 黄元御：伤寒六七日后，结胸而膈热内实，心下满痛，按之如石之硬者，是真大陷胸证也。 结胸之脉，寸浮而关沉，后章寸脉浮，关脉沉，名曰结胸是也。脉沉而紧，指关上言，抵当汤证，脉微而沉，反不结胸，盖结胸之脉，关上必沉也。后章：小结胸病，正在心下，脉浮滑者，太阳病下之，脉浮者，必结胸也，皆指寸脉言。 刘世祯：上既举中风阳盛，误下邪陷之条，兹再示伤寒热实，蓄水内结之例。足徵发阳发阴之义，当从三阳三阴经界为释，非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日，不言曾经误下，乃见证具结胸心下痛按之石硬之状，由其人素盛膈热（膈热，即心肺之热）且有蓄水，复加伤寒外感，玄府致封，水热交蒸，表闭里郁；迄热胜其寒，腠理外泄，而水热互结已搏聚于胸腹膈膜之间，所谓伤寒热实者，明结胸之候因热结而成实，不同寒凝结硬，xx 积聚之变，其证得之急聚，由气郁化水，水结成饮，病成在数日之间，非如杂病之得以积渐。脉沉紧而实者，乃结涩坚束之象，实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩，脉道外紧而中和；下证之沉紧，乃血气俱实，象布管中裹泥砂，更入水 x 之象。料度一差，生死立判。由此知结胸虽多由误下，然素有蓄饮多热之体，即不曾攻下，亦未尝不可邪结。教师于本条，但云结胸热实而不标医工下早者，正示学者病由体变之例，殆未可执一以类百也。 【136】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。四。用前第二方。 大柴胡汤方 柴胡半斤 枳实四枚，炙 生姜五两，切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。 陈修园：太阳伤寒十余日，热结在里，盖胸中为太阳之里也。若得少阳之枢转，复作往来寒热者，为太阳藉枢转之机，仍欲外出，可与大柴胡汤，迎其机以导之。若不往来寒热，但结胸，而无大热者，此为太阳寒水之气不行于肤表，而内结在胸胁也。身上俱无汗，但头上微汗出者，水逆于胸而不能外泄也，以大陷胸汤主之。令水气泄于下而正气运于上，则枢转亦利矣。盖大柴胡汤为枢转之捷剂，而大陷胸汤为泄邪之峻药，虽不能转枢，然邪去而枢转亦何难之有？ 张钱塘云：此言太阳不能从枢以外出，以致水逆于胸而成结也。太阳寒水之气，内出于胸膈，外达于皮肤，从枢以外出，则犹往来寒热之象，不能从枢以出，而结于胸膈有形之间，则无形寒水之气，遂结而为有形之水矣。 黄元御：伤寒十余日，热结在阳明之里，复往来寒热，火郁于少阳之表者，与大柴胡汤，双解表里之邪。若但是结胸，而里无大热者，此为阴阳逼蒸，而生水饮，结在胸胁之间也。但头上微汗出者，缘于膈热熏蒸，宜大陷胸汤，泻其胸胁之结水也。 太阳、阳明结胸，必兼少阳之邪，缘胆胃两经郁迫不降。而胸胁硬满，是为结胸之根，下之太早，里阴上逆，表阳内陷，则成结胸。而少阳脉循胁肋，故有胁下硬满之证也。 刘世祯：此辨气结、水结之异，因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”，十余日表邪气留连，非传经计日之义；热结在里，概心下急、大便不通诸证。本条与结胸举，则其人当具胸胁烦满，经略而不书者，教学者以隅反也。热结在里而复往来寒热，明表里之间，仍有余邪未尽。伤寒十余日，不言曾汗下，示病由体变。若其人胆胃两实，邪渐入里，即无误治之逆，亦可成此坏病。外证必热多寒少，脉象当弦大而数，又可知也。但胸胁虽满，而非石硬之坚，大便虽秘，未成燥矢之变，此乃膈气上结，传导下阻（膈气即肺之余气所布散）。病因由胸中大气不得下通（肺与大肠相表里）。虽曰热结，实异有形之聚。虽曰胃实，未入阳明之府。病属少阳阳明经气之阻，但右名曰胸结，不得谓之结胸。且膈气之实，由于糟粕失于传导，与结胸之水结膈膜。胃中空虚者，病舍既殊，证因亦异，故宜大柴胡法，正合表里两解，经府双清之治。下乃举结胸之证，曰但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷，虽属热实，必外无大热，大热盖指身热，无大热即发热不甚，与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者，以热在上焦，与水相搏，邪结在膈膜之中，形层居皮腠以内。以热涵于水，则阳气不得外通，以水搏于热，令津液不能四布。但阳气内陷，非客寒入里之谓。迄热结成实，热胜寒消，自无皮毛闭塞之象，即身热无汗（身时有汗者为常）必头微汗出，始为阳郁上泄表解可攻之候，脉象当沉紧而实，故迳以大陷胸汤主之，攻其水使热结内解，与通其府之表里自和，诛罚适中病所，二者皆见病知源之治，与粗工凶凶者，不可同年语矣，若头无汗而玄府致密，或尚微恶寒，当审谛表邪是否仍在，且平脉尤为辨证之本，如形似大陷胸证，而脉细口和，此为水寒内结，法当温化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属，作汤与之，施陷胸之剂，则死矣。 |
|
|
来自： 渤海扁鹊 > 《《伤寒论》名家解读》
