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编前语 研究证明：和LAMA/LABA及临床上常用的一种ICS/LABA制剂相比，三联吸入制剂可有效缓解患者症状，并降低急性加重的风险 中国约有近1亿人罹患慢阻肺 [1]，且近年来患病率显著升高，40岁及以上人群的患病率由2002年的8.2%上升到2015年13.7% [1,2]。慢阻肺已成为我国居民第三位主要死因 [3]。 据了解，这种三联吸入制剂主要适用于慢阻肺稳定期治疗，含有吸入性糖皮质激素（ICS）、长效抗胆碱能药物（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA）3种药物成分，通过易纳器（Ellipta®）干粉吸入装置进行每日1次给药。研究显示，ICS/LAMA/LABA联合治疗慢阻肺可有效缓解患者症状，并降低急性加重的风险 [4]。该药物（FF/UMEC/VI）的安全性和ICS/LABA制剂及LAMA/LABA制剂一致，目前没有发现因吸入性糖皮质激素、LAMA和LABA三种成分药物联用出现的新的安全性问题 [4,5]。同时，新型易纳器给药方式可使患者无需更换吸入器就能够轻松用药，与其他吸入装置 [6] 或其他多种吸入装置联用 [7] 相比，使用新型易纳器的患者报告的关键错误更少，学习使用耗时更短 [7]，亦可为患者提供准确的吸入剂量，即使是呼气流速较慢的慢阻肺患者也能很好地完成吸入用药 [8]。 贺蓓教授：老年群体行动迟缓可能会掩盖慢阻肺病情，CT检查后发现存在肺气肿的，尽管还未出现肺功能下降，每年要检查肺功能，三联吸入制剂是重大进步  北医三院医院教授委员会和学术委员会委员贺蓓教授指出，有长期吸烟史且存在咳嗽、咳痰的症状，但肺功能检查是正常的人群，我们需要继续随访。 如果CT检查后发现存在肺气肿，尽管还没有出现肺功能下降，仍建议半年到一年要随访一次，至少每年要检查一次肺功能。 关于老年群体，老年人的活动量相对较少，走路也比较慢，有时候可能会掩盖慢阻肺的病情。虽然他们没有活动后气短等情况，但如果存在咳嗽、咳痰或者反复呼吸道感染，也建议进行肺功能检查。 肺功能检查需要患者配合，但有时候老年患者不能很好地掌握方法，需要反复做才能达到检测效果。同时还需要特别关注是否存在危险因素。有时候患者来就诊时病情已经非常重了，甚至都呼吸衰竭了，我们实在不希望那么多患者到了中晚期才来就诊。慢阻肺患者早期可能没有明显症状，怎么能在比较早的时候发现患者是一个挑战。同时，早期没有症状的患者怎么让他们坚持治疗，又是治疗当中最大的挑战。 贺蓓教授表示，这款新药上市前的IMPACT研究结果证实其可以降低全因死亡率。 年龄大的慢阻肺患者，合并疾病往往更多，死亡率也更高，这款「三联吸入制剂」能够降低全因死亡率，是很难得的结果。同时，它也被证实可以显著改善肺功能。中重度慢阻肺患者既需要用吸入激素，也需要使LABA和LAMA用两种支气管舒张剂。 将三种药物放在一个装置里，是一个非常大的进步，有助于提高患者依从性。 患者不会用了一个药而忘记用另一个药，因此这款三联新药的上市，给中重度慢阻肺患者带来福音。而且，这款药物获批及上市流程极快，国外的新药几乎能和中国同步上市。非常高兴看到这款新药能在国内上市，让中国患者受益于领先的药物和吸入装置，同时也希望它能够被纳入医保，惠及更多患者。 杨汀教授：慢阻肺的病史是稳定期和急性加重期交替进行，稳定期治疗的两大目标是改善症状和防止急性加重，降低死亡风险  中日医院呼吸中心临床诊察部主任、呼吸与危重症医学科三部副主任杨汀教授指出，慢阻肺总体来说是一种长期的慢性病，和高血压及糖尿病一样。慢阻肺很难彻底根治，但是可以通过规范管理防止疾病的持续进展，减少其对患者生活的影响和健康的损害。 慢阻肺的整体病史是稳定期和急性加重期的交替进行，慢阻肺的每一次急性加重，都会对患者的肺功能造成很大的打击，严重影响症状和生活质量，增加个人和家庭疾病相关花费。 她补充道，一般的急性加重近一半由感染引起。此外，还有气候的变化，如天气突然变冷、气压变化，都会诱发病情的急性加重。另外，也经常有患者认为症状控制得好，擅自停药，隔一两个月以后疾病又反复发作。所以，慢阻肺稳定期治疗的两大目标：一是改善症状，改善生活质量，增加活动耐力；另一个就是避免慢阻肺的急性加重，防止疾病快速进展，降低死亡风险。 而被称为「沉默的慢阻肺」，主要是由于疾病知晓率和确诊率均较低。 王辰院士牵头的流行病学调查数据显示：60%经过肺功能检测确诊的患者，没有太明显的咳嗽、咳痰、呼吸困难等典型症状，也不太可能主动就诊。 肺功能检查是目前确诊慢阻肺的唯一办法，所以现在我们要求40岁以上、有长期吸烟、咳嗽咳痰、长期职业粉尘暴露的、以及有慢阻肺家族史或者婴幼儿时期有下呼吸道感染史的慢阻肺高危人群，都要定期进行肺功能检查，早诊断、早干预、早治疗。 现在无论是我们国内的研究还是国际研究都已经明确，慢阻肺的早期干预治疗对于减缓肺功能下降有确切作用。 杨汀教授：三联吸入制剂的优势是将3种长效药放入一个吸入装置，一天吸一次，将很大程度提高患者的用药依从性，有助于坚持用药 杨汀教授指出，慢阻肺的稳定期治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗是前提。 非药物治疗做得再好，如果停止药物治疗，病人也不会有最大获益。现在慢阻肺长期管理的用药主要分为两大类：一类是支气管扩张剂，另一类是吸入激素。支气管扩张剂又包括两大类，即LABA和LAMA，它们是针对不同受体的长效支气管扩张剂。现在的常用药既有单一的支气管扩张剂（LABA或LAMA），又包括两种药联合的LABA+LAMA双支气管扩张剂。激素方面有单纯的吸入激素，也有吸入激素加一种支气管扩张剂的复合制剂。 新型三联吸入制剂是全球首个用于稳定期慢阻肺治疗的药物，在「三联吸入制剂」研发出来之前，一般会采用支气管扩张剂和吸入激素两种不同的药物同时使用，但病人经常出现忘了吸这个或者忘了吸那个的情况，或者图方便省事就只吸入一种，达不到很好的治疗效果。而这种新型三联吸入制剂的优势是将3种药物放入同一个吸入装置里，并且所采用的药物都是长效的，一天吸一次就可以，将很大程度地提高患者的用药依从性，有助于坚持用药。同时，「三联吸入制剂」能够改善患者症状、改善肺功能、提高生活质量和减少急性加重次数，最新研究显示它还能降低慢阻肺患者的全因死亡率，这是非常难得的革命性结果，因此这个药进到中国，对于慢阻肺患者是一个福音。 为什么慢阻肺的治疗感觉这么难？可能因为慢阻肺用药往往不是常用的口服药片。很多病人会跟我说，「大夫，你就给我开口服药，别给我开吸入装置，用起来那么复杂。」其实，吸入药物会直接通过口腔进入气道，起效快，而且能够避免口服药的全身副作用。为什么厂家花费这么多的精力和资金去研发吸入装置和吸入药物？就是因为它有这两个好处。 吸入装置的使用因人而异，不同患者的疾病严重程度不同，手口协调能力不一样，吸气流速也不一样，因此需要为不同吸入药物的使用提供针对性的指导。比如老年慢阻肺患者和儿童哮喘患者常用的一种压力定量吸入装置，要求患者把装置放在口边，吸气的同时把手按下去，两个动作之间的时间差距在零点几秒内才能够实现有效吸入。有些老年人或者儿童的手口配合度较低，我们就不太考虑这种压力定量装置。还有一些干粉制剂对病人的吸气流速要求比较高，如果病人的肺功能太差了，吸气流速太低，这些干粉药物就很难通过气流带入气道，进入下呼吸道并且沉积发挥药效。所以除了药物本身，医生还要考虑患者的具体情况，选择不同的吸入装置。 杨汀教授：即使在国外发达地区，患者使用吸入装置的错误率也达50%以上；要建立门诊综合诊疗室，由专职护士教会患者正确使用吸入装置 王辰院士一直在大声疾呼，希望将慢阻肺纳入国家基本公共卫生服务项目。我们也一直在推动，希望能像高血压、糖尿病管理一样，建立起完善的慢阻肺管理体系。同时，CTS和CACP通过PCCM规范化建设项目在推动建立门诊综合诊疗室，由专职护士教会患者如何正确使用吸入装置。即使在国外非常发达的地区，比如北欧，患者使用吸入装置的错误率也能达到50%以上。曾有国外专家分享，他们的患者拿着吸入装置像喷香水一样对着脸到处喷，使用方式的错误五花八门。新的指南强调，每个医生在随访患者的时候，都要确认患者是否正确使用吸入装置。吸入装置使用方法不对，药物就起不到效果，患者也会不愿意坚持，这些都需要医生和专科护士去大力推动改善。 黄克武教授：从高危人群中筛查慢阻肺患者和普及基本药物使用，是目前最重要的事情，希望新上市的「三联吸入制剂」能让更多患者，特别是急性加重风险较高的患者受益  首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师、首都医科大学呼吸病学系副主任黄克武教授表示，吸烟是慢阻肺最重要的危险因素之一，40岁以上、长期主动或被动吸烟的人群，都属于慢阻肺的高危人群。另外，如果原先走路比较快的人，后来走路变得比较慢，且伴有咳嗽、咳痰的症状，也需要注意是否患有慢阻肺。这些高危人群应该及时到医院或者社区服务中心就诊。但是不吸烟也并不意味着就不会罹患慢阻肺，比如一些接触生物燃料或者特定职业的人群也容易罹患慢阻肺。 现在中国慢阻肺诊疗管理面临的最大挑战，是很多基层慢阻肺患者仍未被发现，且基层治疗存在不规范、不及时等问题。如何从高危人群中筛查慢阻肺患者，以及基本药物怎么普及使用？这些是目前最重要的事情。我们现在有肺功能检查作为很好的慢阻肺筛查手段，如果能够及时发现、及时干预，进行戒烟或药物治疗等，就可以帮助慢阻肺患者长期维持在一个很好的生活状态。 黄克武教授指出，慢阻肺治疗以前真是缺医少药，近年来随着越来越多的治疗药物被纳入国家基本药物目录，我们拥有了更加丰富的用药选择。在吸入药物出现以前，主要使用茶碱、口服激素等药物，后来出现了一些短效支气管扩张剂，吸的当下起效，但是药效持续时间不长。现在我们有了很多的长效支气管扩张剂，以及长效支气管扩张剂与吸入激素的不同组合，也出现了适合不同人群的各种吸入装置。拥有更为丰富的治疗手段，并且是可以获得、可以报销的，对于中国的慢阻肺患者是非常好的现象。越来越多的创新药物，包括刚上市的「三联吸入制剂」，可以让更多的患者特别是急性加重风险较高的患者从中受益。 黄克武教授表示，作为临床大夫，希望有越来越多的慢阻肺治疗手段出现。这款三联吸入制剂的上市，能够为患者带来更多的治疗选择，是患者的福音。临床研究显示，很多患者可以从这个治疗里获益：首先，这款药物使用比较简单，一天只需要用一次。在慢性病的治疗中，如果需要每天用多次，可能会导致患者的用药依从性下降；此外，它把几种主要的药物放在了一起，这无疑为呼吸困难症状比较明显的患者，特别是存在急性加重情况的患者，提供了一个更好的选择。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. The Lancet 2018; 391: 1706-17. 本文完 采写编辑：冬雪凝，排版：Jerry 转载请注明出处 |
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