呼吸困难多次被误诊，竟因一床被子！

来源：医学界呼吸频道    作者：云南省一院 孙丹雄

详细询问病史，真的很重要！

最近《英国医学杂志》（BMJ）报道了一个非常有趣、值得深思的病例：

英国一中年男子呼吸困难，数次就医仍然找不到原因，病情逐渐加重，正值壮年的他甚至在家里活动都觉得喘不过气来，最后转诊去上级医院。

通过仔细分析病情，最终在被子里面找到导致他呼吸困难的原因。这究竟是怎么一回事呢？

病例简介

患者43岁，男性，英国绅士，平素不吸烟，体健，偶尔有坐骨神经痛和耳鸣。

主诉：不适、疲乏、气短4月，加重1月。

4月前，患者出现全身不适、疲乏、气短。3个月之后，患者突然发现，应该去看医生了。这个反射弧与我国广大农村的看病思路差不多嘛。

全科医生的处理

按照分级诊疗，患者首先去看了全科医生。刚开始以为只是下呼吸道感染，后来症状还缓解了。但是好景不长，症状再发，直接没法上班，不得以只好休假14天。

这时，全科医生终于发现要做点检查了。查血常规、肾功能、肝功能、CRP正常。但是患者的呼吸困难仍在逐渐加重，做了胸片，报告：正常。

图1胸片

这个胸片，在英国的基层医院看来，竟然是正常的？（英文原文：A chest radiograph (CXR) was reported as ‘normal’）

胸片显示双肺弥漫性模糊影，患者随时会有生命危险，胸片报告居然是“正常”！日不落大英帝国基层医院的水平也没有超常发挥嘛！这要是在发展中国家，妥妥的“医疗事故”啊！

当然，这个胸片还是有点复杂的（病灶密度低，有点不容易分辨），基层医院漏诊也情有可原、在所难免。

患者呼吸困难恶化，一个中年壮汉，在家里活动都感气促。全科医生意识到问题有点严重，咨询呼吸专科门诊，呼吸科医生看了胸片觉得很不正常。

呼吸科医生的处理

这个时候，患者是不是应该立即去急诊科？不急，淡定！呼吸科医生的处理是先给患者打个电话！

在电话中，医生仔细询问了病史：

患者与妻子居住在温暖干燥的房子里；家里面有阁楼，但是几乎不进去（炫富）；有一个套间浴室（再次炫富），尽管有一个抽风机，他描述浴室窗户上方有少量的霉菌（房子太大，打扫不过来，估计在家里上厕所都要开车去）；有一只猫和一条狗，但没有鸟；以前曾使用过合成寝具。

他的爱好包括在乐队（吉他，萨克斯管）中演奏音乐，并且他的工作环境是办公室，没有明显的职业背景，例如挖煤（中国患者：问这么多干嘛？查户口呢？）；偶尔使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）；没有相关的外国旅行史或毒品史。

在电话里仔细追问病史的时候，呼吸专科医生发现一个严重的问题：在电话那头都可以听到患者有明显的呼吸急促。嗯，应该住院了。

入院后检查

查体：休息下SPO₂：96%，步行6分钟后SPO₂：89%。

全血细胞计数（包括嗜酸性粒细胞），生化，C反应蛋白，免疫球蛋白，HIV，自身抗体，总IgE，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），类风湿因子，微孢子虫IgG，曲霉IgG / IgE等，全部无异常。

肺功能：限制性通气功能障碍，弥散功能下降。

英国，基尔卡迪市，维多利亚医院呼吸内科的医生是怎么分析病情的呢？

患者呼吸困难，不能排除肺栓塞，同时也要考虑间质性肺炎，做个肺动脉CTA，既能看血栓，也可以清晰的显示间质性肺炎。

怎么就肺栓塞了？患者说的是“偶尔有坐骨神经痛”，又没说“经常在家坐着不动”！哪来的血栓？你要排除肺栓塞也可以，英国不提过度检查吗？

肺动脉CTA没有发现血栓，倒是发现双肺弥漫分布的马赛克，肺门、纵隔淋巴结肿大！

图2-4

再来看看英国医生是怎么分析病情的呢？

• 肺动脉CTA未见血栓，肺栓塞基本排除。
• 自身抗体阴性，血管炎基本排除，CT表现也不支持血管炎。
• 胸部CT显示双肺弥漫分布的马赛克，也不支持结节病。
• 胸部CT也不像隐源性机化性肺炎。
• 血常规示嗜酸性粒细胞正常，嗜酸性粒细胞肺炎依据也不足。
• 胸部CT显示双肺弥漫分布的马赛克，呼吸困难逐渐加重，肺功能示限制性通气功能障碍，弥散功能下降，目前考虑过敏性肺炎可能性最大。

禽沉淀素高度异常（虎皮鹦鹉 80.6 mg / L，鸽子46.3 mg / L，鹦鹉67.8 mg / L），他家的实验室正常水平定义为<25 mg / L。

问题来了，究竟是什么引起的过敏性肺炎？

在我们农村，农民汗滴禾下土，农作中吸入霉干草中的嗜热放线菌、热吸水链霉菌孢子等，会引起过敏性肺炎（农民肺）。这位患者是绅士，居住在城市，一般不会接触这些。

城里人饲养鸽子、鹦鹉等鸟类，鸟的大小便、羽毛等，也会引起过敏性肺炎，但是患者不养鸟啊。邻居家养鸟引起的？不可能，别人家的别墅很大，上厕所都要开车去。

患者有一只猫和一条狗，但是外国人养狗养猫很常见，这两个小动物养了很多年了，一般不会多年以后突然引起主人呼吸困难。

家里面的浴室有少量的霉菌，可能引起过敏性肺炎，但是曲霉IgG / IgE正常，不支持。

肿么回事？

仔细询问病史，把患者的日常生活翻个底朝天，原来患者最近购买了羽毛做的羽绒被和羽毛枕头，相当的高级啊！

禽沉淀素：虎皮鹦鹉 80.6 mg / L，鸽子46.3 mg / L，鹦鹉67.8 mg / L（参考值<25 mg / L）。看来，这个羽绒被物质丰富啊！

治疗&转归

处理

• 远离高级羽绒被、羽绒枕头。患者呼吸困难减轻（在吃激素之前）。
• 泼尼松龙40毫克，每日一次，持续1个月，每2周（30、20、15毫克）减少一次，直到达到每天10毫克的维持剂量。
• 使用奥美拉唑进行胃保护，并安排了基线骨密度扫描（以防他需要长期的皮质类固醇治疗）。
• 打扫浴室。别墅再大，也要清除一切发霉的东西，要不然会倒霉。
• 检查他的阁楼或烟囱中有没有筑巢鸟。

病情转归

患者的症状在第一个月内迅速改善，甚至在开始口服皮质类固醇之前。到了6个月，他感觉完全好了。

图5 肺功能逐渐好转

羽绒被肺病（Feather duvet lung），在2003年，有学者起了这个名字，挺别致的啊。提醒大家，特别是过敏体质，购买床上用品，要三思而后行！

鸟的羽毛里面有些蛋白抗原，会引起肺部出现III、IV型变态反应，引起巨噬细胞、淋巴细胞炎症，肉芽肿形成，引起全身不适，胸闷，呼吸困难。长期反复发作，可能导致肺纤维化，肺心病。

莫非这就是：没有买卖，就没有伤害？

另外，患者生病，病史很重要！详细地询问病史，我们生活的方方面面，都可能引起呼吸困难。