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案例二 患者基本信息 一位由于胎儿先天性心脏畸形，来院做引产的患者。主要诊断为胎儿畸形。其它诊断为引产、慢性乙型病毒性肝炎和孕23周。  编码问题 开始案例解析之前，先介绍一下关于临床上对于引产的含义。 临床上的引产通常包含两层含义，一种是分娩性质的引产，这种引产是在不危及胎儿和母亲的前提下，使用人工的方法促进分娩的过程，其目的是帮助分娩产下活胎；另一种是我们通常理解的流产性质的引产，是为了致死胎儿性的引产。 引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。引产包含分娩性质的引产和流产性质的引产，但在临床上一般只会写引产，因此我们在分类中一定要注意区分是分娩性质还是流产性质。 对于分娩性质的引产，需要按照分娩的分类原则来进行。孕周小于37周的分娩应该编码早产O60，O60亚目的选择应根据早产的性质分类于自发性的早产.1或.2，或是治疗性的早产.3。凡是分娩性质的引产均应编码分娩结局Z37。 对于流产性质的引产，应该使用人工流产的编码O04或O05。这种情况一般无需编码Z37，除外有生命证据的活产婴儿。 对于流产性质的引产还应注意主要编码的选择，按照是否进入了围产期而有所区别。如果是在28周以前的流产，那么流产应作为主要编码；28周之后的流产要以流产的原因编码为主要编码，流产编码作为副加编码。 回到这个案例：  在入院记录中的诊疗经过一栏写到：入院后完善相关检查，于9月29日予利凡诺羊膜腔内注射引产，9月30日19:00出现不规律宫缩，21:25掉出一死男婴。从这段描述中可以看出这是流产性质的引产，因此我们应该按照流产的规则来进行编码。 首先明确患者的孕周为23周，小于28周，也就是说尚未进入围产期，因此应该选择流产编码为主要编码，胎儿畸形作为附加编码。此案例中引产的编码为O06.9，而O06的编码是不应该被使用的。应将O06.9调整至O04.9医疗性流产，并作为主要编码，O35.8为其他胎儿异常和损害给予的孕产妇医疗作为附加编码。 除此以外，此案例中慢性乙型病毒性肝炎编码为B18.1，医生的诊断为乙肝病毒携带者，因此应将慢性乙型病毒性肝炎B18.1编码至Z22.5病毒性肝炎病原携带者。 案例三 患者基本信息 主要诊断为G2P237 4周孕引产已产。其它诊断为死胎。  编码问题 死胎编码员给的编码是Z37.1，我们结合病历的内容再来看一下。  在诊断依据处写到，37周孕胎死宫内，在我院行B超检查示胎心、胎动无，宫内单死胎。从这段记录的描述中可以看出，产妇为胎死宫内，编码应为O36.4，但是编码员给的为分娩结局的编码Z37.1单胎死产。 我国对于死胎和死产的定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎；胎儿在分娩过程中死亡，称为死产。 从上面的这个定义中可以看出死产是指在分娩过程中的死亡，也就是说在产程开始之前胎儿是活的，但是分娩下来是死亡的，这个指标从很大程度上反映了医院的医疗水平，是市妇幼保健部门非常关注的指标之一，因此要慎用！ 胎死宫内属于病理的情况，不属于分娩的范畴，不应该有分娩结局的编码Z37，因此应将单胎死产Z37.1调整至O36.4胎儿宫内死亡给予的孕产妇医疗，并且作为主要的编码。 这里也提醒编码员尤其要注意，死产对医院来说是一个负性的指标，越少越好。 另外前面也反复提出，O06不应该在医院使用，本案例应将O06.9调整至O04.9，作为附加编码。 对于O00-O08流产结局的妊娠患者，不必采用二步法将可分类于其他章节的编码再转码至O98或O99，这也是编码员在日常的编码过程中容易疑惑的情况。 |
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