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肺癌骨转移的发病率为30-40%。肺癌骨转移患者的生活质量差，骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，称为骨相关事件（SRE）。SRE不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。延长骨转移患者生存期的同时，延迟SRE的发生，提高生活质量成为了治疗骨转移患者的目标。 1.骨转移的基本治疗 肺癌骨转移的基本治疗目标为缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防或延缓SRE的发生。一旦确诊肺癌骨转移，姑息治疗就要开始。随着晚期NSCLC患者治疗水平的提高，部分骨转移患者的生存时间可能较长，这些患者都将面临严重并发症的威胁。降低SRE的发生，不仅可以改善患者生活质量，同时也可以节约医疗费用。 全身的抗肿瘤治疗有效的抗肿瘤治疗是治疗肺癌骨转移的最重要手段。肺癌出现骨转移已为IV期患者，主要以系统性化疗、生物靶向治疗为主。随着肺部肿瘤驱动基因研究的深入，对EGFR敏感突变患者应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对有EML4-ALK融合基因的患者应用ALK抑制剂，均可一定程度上延长患者的中位生存期。 全身支持治疗 在积极抗肿瘤治疗的同时就要进行姑息治疗。晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则是针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳的支持治疗；积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量；预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力；知道恶性肿瘤骨转移患者在日常生活中如何避免对骨骼影响较大的动作和活动，以降低发生病理性骨折的风险。 止痛药治疗骨疼痛是骨转移患者的主要症状。持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药治疗在骨疼痛治疗中具有不可取代的作用。止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。 骨疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对患者的疼痛程度给予不同阶梯的镇痛药物。WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则为口服及无创途径给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。常用止痛药物包裹非甾体抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药。辅助用药适用于与非甾体抗炎镇痛药和（或）阿片类止痛药联合应用，用于进一步缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。 2.骨代谢改良药物治疗 骨代谢改良药物主要为双膦酸盐和地诺单抗。其中，唑来膦酸可以显著降低骨转移患者发生椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等骨相关事件的风险。唑来膦酸改善骨骼健康状况及降低SRE风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适用与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药俩和用药。因此，唑来膦酸虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。 肾功能不良是唑来膦酸少见的严重不良反应。建议在双磷酸盐治疗前评估肾功能，对长期接受唑来膦酸治疗的患者定期检查肾功能。下颌骨坏死是罕见的严重不良反应，建议双磷酸盐治疗前，常规口腔检查及预先处理口腔疾病，双磷酸盐治疗期间，保持口腔清洁，定期检查口腔及慎行创伤性口腔科治疗。 3.放射治疗 NSCLC常见的SRE是骨痛导致的放射治疗（60%）。中国专家组关于骨痛需要放疗的SRE定义如下：①非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS≥4分），经中度止痛药无效而接受放疗的SRE；②承重骨转移，伴骨痛（VAS≥4分）接受放疗的SRE；③承重骨转移无疼痛，但是有明显骨质破坏而接受放疗的SRE。放射治疗是恶性肿瘤骨转移姑息治疗的有效治疗方法。放射治疗缓解骨痛的有效率为59-88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛到显效期间及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍需要根据患者的疼痛程度使用止痛药。 针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。体外照射的主要作用为让有骨疼痛的骨转移灶缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移防止病理性骨折、脊柱压迫。对于骨转移溶骨性病灶的放射治疗，分次照射治疗显示出更好的再矿化作用。因此，预期生存期较长的骨转移患者，适于选择疗程较长的分次照射。 对于放射性核素治疗，其禁用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的患者，慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。因此，放射性核素治疗可作为选择性用于伴有严重骨疼痛、预期耐受性良好的全身广泛性骨转移患者的备选放疗方案。 4.外科治疗 在病理性骨折前进行外科治疗，能极大提高生存质量，预防内固定是较简单、安全的方法。骨转移癌的外壳治疗指征为：预计患者可以存活三个月以上；全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；鼓励的骨转移病灶；病理性骨折风险高者。外科治疗必须与其他治疗相结合，外科治疗本身仍需要进一步建立骨转移癌外科治疗综合评估系统，选择恰当的患者进行恰当的治疗。 恶性肿瘤骨转移虽然是肿瘤疾病晚期，但是合理治疗对患者仍有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法在骨转移治疗中起重要作用。控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。因此，综合性治疗骨转移病变，减少或避免SRE，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。 |
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