【原】门静脉系统血栓的外科诊疗

张鹰1, 刘庆艳1, 李志伟2

1 解放军第三〇二医院

2 深圳市第三人民医院

门静脉系统血栓因血栓的部位、范围、堵塞血管的程度、形成时间的长短及是否存在分流通道等因素的不同，临床表现各异，针对不同的临床情况，治疗方式也不一样。

对于没有临床症状的附壁血栓且不存在血栓形成高危因素的患者，可定期随诊观察，无须特殊处置。部分该类患者门静脉血栓可自行消失。随诊过程中若出现血栓加重，可接受抗凝治疗。

对于门静脉系统形成的急性血栓，如若没有抗凝禁忌，均可抗凝治疗。抗凝治疗可有效的复通闭塞血管，恢复门静脉系统血流，降低肠坏死风险。抗凝治疗的具体方案及抗凝时间，目前没有统一标准，主要依据临床医生的个人经验及结合患者实际情况来决定具体抗凝方案及疗程。

对于抗凝治疗效果不佳，出现血栓进展的患者，可考虑溶栓或门静脉介入治疗，门静脉介入治疗包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、门静脉内碎栓和溶栓术。

对于门静脉系统形成的慢性血栓，因常合并门静脉高压症，存在门静脉海绵样变及侧支循环。是否需要抗凝及介入治疗，没有统一标准，需结合患者具体情况采取个体化治疗方案。

单纯的门静脉系统血栓是不建议外科手术治疗的。外科治疗仅仅适用于因门静脉系统血栓导致的其他方法无法有效治疗的并发症，包括肠道坏死、门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血、脾肿大、脾功能亢进、门静脉高压性胆管病、终末期肝病等，手术方式包括坏死肠段切除术、门静脉系统血栓清除术、分流术、胆肠吻合术、肝移植术等。

肠坏死的外科手术治疗

门静脉系统血栓堵塞肠系膜静脉，且无有效的侧支循环形成时可导致肠道淤血缺氧，最终导致肠坏死。该类患者最初表现为腹痛腹胀，早期行腹部增强CT/MRI检查可发现肠系膜静脉血栓堵塞部位及严重程度，早期应用抗凝或溶栓治疗，部分患者静脉堵塞血管可再通，病情好转。

相关文献显示，48%~50%的患者对抗凝及溶栓治疗无效，病情加重，可进展为肠坏死。

存在肠坏死的患者临床表现可有腹痛腹胀进行性加重、腹膜炎体征、血便、呕吐等，腹部增强CT/MRI等影像学检查可确定血栓的部位、范围及堵塞血管的程度，肠坏死的肠管可表现为肠壁的水肿增厚，肠壁在增强期无强化表现。

肠坏死患者病情重，疾病进展快，若不采取及时有效的手术治疗，可因发展成为内毒素血症、感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。

肠道坏死的范围及血栓严重程度的确定须结合术前的影像学检查结果及术中探查情况，术中可依据肠道的颜色、蠕动情况、相应血管情况等来确定肠道坏死范围。

坏死的肠道因淤血缺氧，其颜色较正常肠道深，呈现褐色或黑色，失去光泽。肠管表现为水肿增厚。肠道坏死部分肠蠕动消失，回流肠道的相应静脉因血栓的堵塞可触及质硬堵塞物。

手术须切除坏死肠段、切除相应部位门静脉系统血栓，对于门静脉主干部位血栓术中可行血栓取出术。术后为防止血栓的复发，须给予抗凝治疗。

对于无血栓形成风险因素患者至少抗凝治疗6个月，对于存在血栓形成风险因素患者，须终生抗凝治疗。

因发生肠道坏死的患者部分合并内毒素血症、电解质紊乱、感染性休克、多器官功能损伤等情况，病死率高，行外科手术治疗可降低病死率，但30 d住院病死率仍高，相关文献报道可达50%左右。

门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血、脾肿大、脾功能亢进的外科治疗

慢性的门静脉系统血栓可导致门静脉高压症，门静脉高压症较为常见的表现就是食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进，当门静脉压力高、食管胃底静脉曲张重的时候可形成食管胃底曲张静脉破裂出血。

食管胃底曲张静脉破裂出血患者出血量大、出血急，若治疗不及时，病死率高。对于食管胃底曲张静脉破裂出血患者首选的是内镜下套扎、硬化剂或组织胶治疗，若止血治疗无效，可考虑行TIPS治疗，降低门静脉压力。只有在内镜下治疗无效，且无法行TIPS治疗的患者，才可考虑行开腹分流手术。若无手术禁忌，分流术常采用远端脾肾分流或者肠腔分流术，用来降低门静脉压力。

门静脉高压患者若合并巨脾及严重的脾功能亢进，因巨脾压迫导致腹胀等症状，或因WBC、PLT过低，导致出血及感染倾向增加，可行脾脏切除。

门静脉系统血栓导致的门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血，因合并门静脉海绵样变，不建议行断流手术治疗，断流术虽然可离断食管胃底分流血管，降低出血风险，但是因离断了自然形成的分流通道，可导致门静脉压力进一步增加。

门静脉高压性胆道病的外科治疗

门静脉高压性胆道病是继发于门静脉高压症的胆道性疾病，表现为胆道的结构及功能异常，可出现肝内外胆道的增厚、扩张、狭窄、纤维化等病理改变，门静脉海绵样变可压迫胆道导致胆道梗阻，患者临床表现有黄疸、胆囊结石、胆道结石、胆管炎等。

肝外门静脉血栓患者中门静脉高压性胆道病的发生率可达80%~100%。其中有症状的门静脉高压性胆道病患者占10%~38%。磁共振胰胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可显示胆道的结构异常。若患者表现为梗阻性黄疸、胆石症、胆管炎反复发作，首选ERCP下胆道内支架置入术、ERCP下取石术，解除胆道梗阻。但是对于胆管炎反复发作、胆道结石复发的患者，可选择行手术治疗。

最为合适的手术治疗方式为门体分流术联合胆肠吻合术，门体分流术可降低门静脉压力，减少手术过程中大出血风险。胆肠吻合术可解除胆道梗阻，防止反复发生的胆管炎。

部分患者行门体分流术后门静脉高压性胆道病症状好转，无须再行胆肠吻合术。

终末期肝病的外科治疗

部分门静脉系统血栓患者可进展为终末期肝病，须行肝移植术。既往门静脉系统血栓患者被认为是肝移植术的禁忌，但随着医学技术的进步，门静脉系统血栓不再是手术的禁忌证，门静脉系统血栓患者也可以行肝移植术。

对于有门静脉系统血栓的患者行肝移植术，需依据血栓的部位、范围、堵塞血管程度及门静脉系统是否存在海绵样变，采取不同的手术方式。较为常用的技术为血栓取除术、门静脉血管重建、血管搭桥术等技术，最终目的是保证移植肝脏的有效供血。

有门静脉系统血栓接受肝移植的患者相较于没有门静脉系统血栓接受移植的患者，其手术难度增大，手术时间长，术中输血量多，术后病死率较高。对于其远期生存率，相关文献报道无显著性差异。