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HBV-GN是由慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病。HBV感染后激发人体一系列免疫反应，产生免疫复合物沉积于肾脏，是导致肾小球损伤的主要致病机制。HBV-GN临床表现轻重不一，可以表现为无症状尿检异常，也可表现为肾病范围的蛋白尿，可伴不同程度的血尿。一项大型横断面研究显示，伴ALT升高的HBV感染者eGFR下降约为无HBV感染者的4.07倍。HBV-GN的诊断标准包括以下3条：（1）血清HBV抗原阳性；（2）患肾小球肾炎，并除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病；（3）肾组织切片中找到HBV抗原。其中，第3条为基本条件。HBV-GN可表现为多种病理类型，其中HBV感染相关性膜性肾病为最常见的类型，其次为系膜增生性肾炎和膜增殖性肾炎，较不常见的病理类型包括微小病变、IgA肾病、新月体肾炎及局灶节段性肾小球硬化。由于HBV感染是引起HBV-GN的主要病因，所以抗病毒作为治疗首选。我国指南指出NAs治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，主要推荐使用ETV和LdT。2016年国内专家共识认为HBV-GN已经出现了肾损伤，可考虑选用LdT抗病毒治疗，以保护患者的肾脏功能。鉴于欧洲指南肾透析和肾移植患者中对TAF进行了推荐，可推测TAF也可能适用于HBV-GN治疗，但没有相关的数据。 HRS是急性肾损伤的一种形式，由极度血管舒张引起，是一种功能失常而非实质性的肾损伤，因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应，常发生在进展性肝病和门静脉高压患者中。HRS临床表现为少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠等。临床分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型HRS为快速进行性肾功能衰竭，Ⅱ型HRS为缓慢进展的肾功能损伤，其预后相对Ⅰ型较好，但中位生存期较无氮质血症的肝硬化腹水患者短。因此，临床医生在治疗重症肝病患者时，应积极控制感染，避免应用肾损伤药物及引起血容量降低的各种原因，以防止HRS发生。HRS的诊断标准依据2012年AASLD诊断标准，主要包括以下6条：（1）肝硬化伴腹水；（2）血肌酐＞1.5 mg/dl；（3）停用利尿剂至少2 d以上并经白蛋白扩容后，血肌酐无改善（未降低到≤1.5 mg/dl或肌酐清除率未升高到≥40 ml/min）；白蛋白推荐剂量为1 g/kg/d，最大剂量为100 g/d；（4）无休克；（5）目前或最近没有使用肾毒性药物；（6）无器质性肾疾病，尿蛋白＜500 mg/d，尿红细胞＜50个/高倍镜视野，和（或）超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病。 由于HRS的主要致病机制是内脏和全身的血管扩张，血管收缩剂可减缓血管扩张，改善有效血容量。为此，2012年AASLD肝硬化腹水指南明确提出治疗Ⅰ型HRS可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君；对于在ICU的患者，可考虑使用白蛋白加去甲肾上腺素或血管加压素。Ⅱ型HRS的治疗关键是顽固性腹水的治疗，防止发展为Ⅰ型HRS，可以采用经颈静脉肝内门体分流术治疗，具有改善肾功能、控制腹水；或反复放腹水+白蛋白治疗。但近几年研究发现，特利加压素作为疗效确切的缩血管药物，不仅可用于Ⅰ型HRS的治疗，在Ⅱ型HRS患者中也发现其具有改善肾功能以及提高生存率的作用，同时对其他重要脏器的影响小。因此，特利加压素是目前HRS内科治疗的首选药物。 范可尼综合征是由广泛的近端肾小管功能异常引起氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐和其他溶质随尿排泄过多而导致的一组临床综合征。从病因方面，可分为原发性和继发性两类，原发性范可尼综合征在儿童多见，而继发性范可尼综合征成人发病率高。继发性范可尼综合征最常见的病因为药物相关性，主要表现为肾性糖尿、氨基酸尿、高钙尿症、低磷血症、低尿酸血症、低钾血症、低钙血症、骨软化症、蛋白尿、维生素D缺乏等，同时伴有不同程度血肌酐升高和肌酐清除率下降，其中满足肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿3项即可诊断。临床上常用的核苷酸类药物（ADV、TDF）由肾小球滤过后以原型由肾小管主动分泌排出体外，易在近端肾小管上皮细胞内蓄积，从而产生肾毒性。核苷酸类药物所致范可尼综合征的治疗关键是停用核苷酸类药物，改为ETV或LdT，同时补充维生素D3、钙、磷等。去除病因后病情多可以逆转，预后较好。对于长期服用ADV和TDF的患者，需定期监测尿常规、血和尿电解质、尿糖、肾功能、肾小球滤过率、骨密度等，以便及时处理。对于长期服用ADV和TDF的患者，如有骨痛出现，要考虑范可尼综合征所致骨软化症。 CHB患者使用IFN抗病毒治疗，其HBeAg血清学转换率、HBsAg清除率明显高于未经IFN治疗者。研究还发现IFN在治疗一些肾脏疾病中发挥了重要作用，如IFNα能降低成人HBV-GN尿蛋白和病毒复制，联合胸腺肽在治疗成人难治性肾病中也取得了满意效果。然而，肾损伤却是IFN应用时的不良反应之一，如IFN诱发的间质性肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭等。因此，对于慢性肾病患者抗病毒治疗应谨慎使用IFN；已经选择IFN治疗时，需评估患者病情，治疗前、中均应密切监测肾功能，一旦发生IFN诱导的肾损伤，应立即停用IFN，改为ETV或LdT治疗。 |
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