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2015年3月APASL召开了一个国际工作会议，即“APASL的共识建议：丙型肝炎（HC）的管理”。工作组由来自亚太地区的肝病专家组成，于2015年3月13日在土耳其的伊斯坦布尔会议中心。此次会议根据新的数据，讨论并修订了新的草案。共识会议的参与者评估了引用研究的质量。关于HC的治疗，指南共有13点主要意见。 所有失代偿期肝病患者均可用无IFN方案的治疗。新出现的数据表明，以SOF为基础的治疗联合或不联合LDV（HCV GT-1）或DCV（HCV GT-3）用于这种患者可能是有效的，应治疗12~24周。预期的持续病毒学应答率在70%~90%。（B1） 所有等待肝移植的患者均可使用上文提到的无 IFN的治疗方案，以SOF为基础的治疗联合或不联合LDV（HCV GT-1）或DCV（HCV GT-3）阻止移植后再复发，应至少在肝移植术前3个月使用。如果病毒清除持续时间>4周，移植后的再感染很可能被阻止（A1）。通过治疗，多少患者由于MELD或CTP分值改善而免于肝移植还不清楚。因此，对于MELD分值较高的患者在移植后使用无IFN的治疗比移植前治疗要好。 （C1） （1）肝移植术后HCV的复发应采用无IFN的方案治疗3个月。移植后1~3个月开始治疗是合理的。对轻度肝病的患者而言，这些方案可能包括SOF/LDV或DCV和AbbVie 3D方案（RI改进的PTV，OBV和dabuvir）。如果使用后者，使用环孢霉素和他克莫司时需要剂量调整（剂量明显减少）。对于严重的肝病，有证据表明，使用以SOF为基础的治疗联合LDV（HCV GT-1）或DCV（HCV GT-3）的方案（B1）。 （2）随着移植后通用抗病毒治疗方法的引进，免疫抑制问题在这一类人群中与其他肝移植患者中相同，虽然免疫抑制药物剂量可能需要根据方案而要做剂量的适当调整。（C2） （1）感染HCV的患者应至少每年进行早期HCV相关性肾病的蛋白尿和血尿筛选。（B2） （2）维持血液透析（CKD 5期）可显著引起医院感染的风险。因此，必须严格遵守预防医院感染的标准预防措施。（A1） （3）血液透析者在首次行血液透析或从另一个血液透析者转移时应进行HCV的血清学检测和HCV RNA的RT-PCR的检测。（A1） （4）长期血液透析者及肾移植患者应每6~12个月行抗HCV抗体的检测，当ALT不明原因升高时，应行HCV RNA的RT-PCR检测。（B2） （5）感染HCV的透析患者，肝活组织检查不是强制性的，但当结果影响治疗决策时或当肝脏疾病的进展需评估时应建议进行肝活组织检查。（B2） （6）PEG-IFN联合或不联合RBV推荐用于感染HCV的肾小球滤过率正常或轻度CKD患者[即肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）≈60 ml/min]。（B2） （7）SOF的标准剂量的SOF /LDV的FDC、西咪匹韦（simeprevir, SMV）、3D可以用于轻至中度肾损伤（即Ccr 30~80 ml/min）患者的治疗或再治疗。这些药物没有用于重度肾损伤（即Ccr<30ml/min）或终末期肾脏疾病的临床试验。（B2） （8）强烈建议透析单位的工作者定期监测HCV血清学检查。（B2） （1）在作暴露风险评估或检测前建议HCV感染者应常规筛查HIV。（A1） （2）HCV/HIV共同感染的有晚期HIV疾病（CD4<100 /μl）者应接受高效抗逆转录病毒疗法（HAART）。HCV的治疗应推迟到免疫功能提高时，最好是直到CD4> 200/μl。（A1） （3）CD4计数在100~350 /μl之间的HIV/HCV共感染时，初次HAART应在HCV治疗前。（A1） （4）HIV/HCV共同感染的患者，其CD4> 350/μl时应先考虑抗HCV治疗，而不需要进行HAART治疗。（A1） （5）不管肝纤维化分期，HIV/HCV共感染者应提供与其他没有共HIV感染者一样的抗HCV治疗或再治疗方案。（B1） （6）在亚洲地区，DAA尚不可获得，仍推荐PEG-IFN联合RBV治疗HCV感染者48周；基于体质量的RBV剂量应考虑用于HCV GT-1患者。（A1） （7）RBV或DAA为基础的HCV药物与抗逆转录病毒药物之间的相互作用可能诱导药物的副作用和毒性作用。（A1） （8）LDV与含替诺福韦（tenofovir, TDF）的方案共同使用时，不应用于Ccr<60 ml/min的患者。（B2） （9）当已知药物可增加TDF血药的水平时，建议监测基线肾功能并定期常检测肾功能。（B2） （10）Tipranivir、cobicistat、elvitegravir（依赖更多的现存数据）不应与SOF / LDV的FDC共同使用，tipranivir不应与SOF共同使用。（B2） （11）3D不应与RI改进的lopinavir，efaverinz，rilpivirine，darunavir共同使用。（B2） （12）当为了提高HIV的PI活性时，若同时使用3D需调整RI的剂量。（B2） （13）SMV不能与efaverinz，etraverine，nevirapine，cobicistat，或任何HIV的PI共同使用。（B2） （14）不推荐使用含telaprevir或boceprevir的单药或联合PEG-IFN、RBV或DAA的治疗方案。 （A1） （1）在HCV感染者中建议常规行HBsAg筛查，特别是在静脉吸毒者或其他等高危人群。（A1） （2）在感染HCV的HBsAg阴性患者中，不建议常规检测HBV DNA。（B1） （3）在共同感染的患者中，需行肝细胞癌筛查试验，包括肝超声检查及甲胎蛋白水平测定。（B1） （4）HCV/HBV共同感染的患者是否需要治疗标注同HCV单独感染时一致。（B2） （5）在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占主导地位。当HCV是主导复制病毒时，治疗方案与HCV单独感染时相似。（B1） （6）在任何时间，HBV DNA水平提高，需适当的开始抗HBV治疗。（A1） （7）当TDF与DAA或其他可以提高TDF浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线肾功能及定期检测肾功能。（A1） （8）TDF、LDV共同使用时不建议用于Ccr<60 ml/min的患者。（B2） （9）SMV和3D与LAM、TDF共同使用时无显著的临床相互作用。（B2） （10）HBsAg阴性的HCV患者建议行乙型肝炎疫苗接种。（A1） 作者：张莹，冷雪君，申姣春 译，颜学兵 审校 |
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