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加强培训，迎接儿童肝病新挑战 /王建设，库尔班江·阿布都西库尔 /复旦大学附属儿科医院、金山医院 随着卫生经济状况的改善和疫苗的普及，病毒性肝炎发病率大幅降低，非酒精性脂肪性肝病、遗传性肝病、自身免疫性肝炎等非感染性肝病占比快速上升。概括了儿科肝病亚专科的发展及现状，认为随着肝穿刺、胆汁酸谱分析、遗传代谢病筛查及基因诊断等新技术的应用，近年我国儿童肝病临床和基础研究取得了一定的成绩。然而，不断增长的肝病知识、疾病谱的扩大以及肝移植的需求给国内儿科界带来了新的挑战。但国内多数儿科医生对肝病认识不足，小儿肝病专科医护人员严重缺乏，因此迫切需要加强儿童肝病专科的建设。  儿童肝病治疗发展 从新生儿到婴儿，从儿童到青少年，小儿的肝脏疾病谱非常广泛，而且许多疾病仅限于儿童。相比于成人肝病医生，儿童肝病医生更可能作出独特的贡献。比如许多肝病在儿童期就被发现并得到及时治疗，可预防在成人期发展为失代偿肝病，从而减少肝移植的需求；如果儿童慢性肝病得以预防和成功治疗，那么未来他们将多为社会工作几十年；肝炎疫苗可预防肝硬化和肝癌；教育和咨询可能减少酒精性肝病和NAFLD的发生率；早期诊断代谢性或遗传性肝病，或针对性地治疗可预防疾病进展；同时许多儿童期肝病提供了独特的研究时机和研究模型，其研究成果可能造福于其他原因引起的儿童和成人肝脏疾病。 小儿肝病亚专业的创始人是英国人Alex P. Mowat教授。1970年，他在伦敦国王学院医院成立了儿童肝病科，并于1979年撰写了第一本关于儿童肝病的教科书。受到Mowat教授的启发，William F. Balistreri教授于1978年在美国辛辛那提儿童医院成立了儿童肝病中心。 到了1990年，小儿肝病逐渐成为欧美大型儿童医院消化科的重要组成部分或成为独立的专科。小儿肝病学者最早的研究重点是生命早期肝脏发育过程和新生儿黄疸及胆道闭锁发病机制。随着肝穿刺、胆汁酸谱分析、遗传代谢病筛查、基因诊断等新技术的应用，越来越多的小儿疾病病理、生理学及遗传学基础得以明确。不断增长的知识及疾病谱的扩充使得小儿肝病逐渐脱离消化科成为独立的亚专科。而日益增多的终末期肝病患儿及儿童肝移植的开展，为包括小儿肝病专科在内的多学科合作机制带来了新的挑战和机遇。为了进一步体现小儿肝病领域临床及基础研究成果，北美儿童胃肠病学会已更名为“北美儿童胃肠病、肝病及营养学会（North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN）”。 2000年，小儿肝病学创始人之一的William F. Balistreri教授当选美国肝病学会主席，充分肯定了小儿肝病学家对整个肝病领域作出的重要贡献。2002年，美国国立卫生研究院资助成立儿童肝病研究及教育协作网（childhood liver disease research and education network, ChiLDREN，https://），将医护人员、科研工作者、研究机构及患者团体融为一体。ChiLDREN不仅支持儿童肝病领域新的诊断及治疗技术的研发，也支持新一代儿童肝病临床及科研人员培训。根据NASPGHAN统计，目前在北美工作的儿童肝病亚专科学者已经达数百人。 儿童转氨酶异常的病因认识 对表现为转氨酶异常的疾病病因认识逐渐深入，新的治疗方法也不断问世。既往认为转氨酶异常多由嗜肝病毒感染引起，鉴别诊断时还会考虑肝豆状核变性和糖原累积症等其他少数疾病。而现在鉴别诊断的范围则需包括感染性、遗传性、代谢性、自身免疫性、中毒性等各个方面。以往诊断肝豆状核变性和糖原累积症的手段也非常有限，仅基于临床和一些常规的实验室检查，一些不典型的病例诊断很困难。随着基因诊断逐步普及，肝豆状核变性的多样临床和生化表现以及各种不同类型的糖原累积症被得到认识，包括铜蓝蛋白正常的Wilson病，最小发病年龄可在8月龄的肝豆状核变性等。疫苗的普及和新抗病毒治疗方案的应用使乙型肝炎和丙型肝炎可防可治，随着个性化治疗水平的提高，肝豆状核变性患者得以长期无病生存。
 儿童肝移植进展 肝移植的普遍开展使国际上儿童肝病亚专科形成另一强大推动力。国内儿童肝移植近年也正在飞速发展。国内接受肝移植患儿数量从2010年的39例迅速增长至2014年的350例，其中3岁以内接受肝移植的患儿比例达到75%左右。虽然中国大陆儿童肝移植数量快速增长，但其占总的肝移植患者的比例还远远低于西方国家，说明发展潜力巨大。 肝移植外科技术的成熟，要求儿童肝病医生掌握肝移植的适应证和时机，推荐合适的患者接受肝移植；同时不断积累的肝移植存活者，需要专业的儿童肝病医生照顾。适合肝移植的儿科疾病谱不断扩大，包括各种药物治疗无效，或没有有效药物，或不能耐受药物治疗的终末期肝病，如胆道闭锁、肝豆状核变性、糖原累积症、自身免疫性肝病、Alagille综合征、家族性肝内胆汁淤积症、Caroli病、半乳糖血症、酪氨酸血症等，以及受累器官虽然不在肝脏，但通过肝移植可纠正的代谢缺陷，如甲基丙二酸血症、I型高草酸盐尿症及高氨血症等。 目前国内肝脏内、外科和肝移植团队配合不够紧密，迅速增长的儿童及婴幼儿肝移植人群及不断扩大的疾病谱成为成人肝移植团队的最大难题。儿童肝移植术后生存率低于成人，婴幼儿生存率也低于青少年。术后生存患儿生长发育仍明显然落后于正常儿童，遗传代谢性肝病患儿生长发育损害程度更为明显。肝移植后需要由包括移植外科、小儿肝病专科及营养等多学科团队密切随访，监测肝功能、营养状况及生长发育指标，达到追赶生长且改善生存质量的目的。然而国内多学科团队的建设正处于探索阶段，如何在多学科共同参与下，为肝病患儿提供最好的医疗服务、充分保证儿童的生存质量，仍需各方共同努力。
本文摘于《临床肝胆病杂志》2015年第8期·专家论坛 引证本文：王建设, 库尔班江·阿布都西库尔. 加强培训，迎接儿童肝病新挑战［J］. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(8): 1181-1184. |
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