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太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。 桂枝汤  桂枝汤被誉为“伤寒第一方”，由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成。 桂枝汤见于《伤寒论》开篇之首，其对应证是太阳中风证，其主要适应证为：太阳病见脉浮缓、头痛、发热、鼻鸣干呕、汗出恶风者。 桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝有降气冲，生姜有止呕作用，二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而生津液。 芍药微寒而敛，既用以制桂、姜之辛散，又用以助枣、草以生津。 尤其药后少食稀粥，更有益精祛邪之妙，所以本方既是发汗解热剂，又是安中养液方药，是甘温除热方剂。 临床应用  关于桂枝汤，蒲辅周老先生曾为其'撤牌读书'。 当时蒲辅周老先生在家乡行医时,已经享有盛誉,每日患者比肩接踵,络绎不绝。 一次,他治疗一个外感病人,误用了桂枝汤而使患者大汗淋漓,当时患者颇感轻松,头痛发热消退,但次日病人症状反而加重,头痛加剧,全身无力,又来复诊。 复诊后,蒲辅周老先生始知患者属于误汗,经过细心调理,历时半月,患者康复如初。 蒲辅周老先生非常内疚,重读《伤寒论》,又有心得。认识到桂枝汤的最佳效果是'微似有汗者益佳',否则'病必不除'。 想到这里,蒲辅周老先生自知基本功还不扎实,遂决心摘牌停诊,闭门读书3个月,钻研医籍,博采各家之长。 ○ ○ 医案二则 曹颖甫 1 夜卧受凉案 患者杨某，男。 主诉及病史：患者怕热，临窗而卧，睡起一身大汗。正值夜间起风，遂受凉。 半夜睡时，越睡越冷，即寻被裹身，并无效果，仍感寒冷。 次日发热，头与手脚心汗出，但身上及背部无汗。 拟方：桂枝汤 桂枝9克，白芍9克，甘草3克 生姜3片，大枣3枚 几天后，患者生他病来诊，问曰：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？” 曹颖甫先生只笑而不语，心想：“安知此方乃吾轻剂乎？” 2 食冷饮后受凉案 患者，叶某，男。 主诉及病史：患者夜间贪食冷饮，食后忽感怕冷、头痛，本想休息，奈何宾客至，待宾客离开，则头痛加重，背后阵阵发凉，遂自煮苏叶生姜汤，服后微汗出，但病未解，前来就诊。 患者晨起呕吐，吐有绿色浓痰，两手臂潮湿有汗 辨证用方：曹先生以其呕吐，乃食冷饮所致胃气不和，遂用桂枝汤加浮萍。 桂枝12克，白芍9克，甘草4.5克 生姜5片，大枣7枚，浮萍9克 1剂 浮萍有发汗、清热、解毒的功效。 患者两臂有汗，头身无汗，故略加浮萍发汗，同时清内热。 药后患者未再来，一日曹先生与叶某偶然相遇，问当日药后情况，叶某拱手作揖，说一诊而愈，先生您真是神了。 按语： 若胃不和，则呕吐，若肠不和，则腹泻。 故若胃不和致呕吐，则需和胃，所用之药必然有甘草、生姜、大枣。 尤以生姜为要，生姜止呕。 上述案例中，叶某因食冷饮而吐，因此生姜、大枣的量均需加量，以温中养胃。 若多食油腻伤胃，则用桂枝汤加六神曲、炒麦芽或者焦三仙等消积导滞。 曹颖甫先生最后总结说：桂枝汤在夏令时节，稍作变化，则应用甚广，尤对出汗后受凉发热，疗效极好。 ○ ○ 医案三则 刘渡舟 1 发热自汗出案 李某，女,53岁。 主诉及病史:每天发热汗出两三次,病程1年。饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。 诊查:切其脉缓软，视其舌淡苔白。 辨证:证属营卫不和。 分析:夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发; 卫阳来护营阴，而汗则不出。今营卫不和，各行其是,两者不相将，故时发热而自汗出。 治法:当调和营卫，和其阴阳，使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方。服药后取微汗而瘳。 按语： 本案病情与《伤寒论》54条相符合。 54 条谓“病人，脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。 投以桂枝汤果然“微汗而瘳”。 但何以前医误认为阴虚发热，应注意本案患者的舌象，舌淡苔白很少见于阴虚发热者，阴虚发热者，大都舌红乏津或少苔或苔剥脱。 更何况脉象缓软而不是阴虚发热的细数脉，四诊合参即可否定患者属阴虚发热的辨证。 2 荨麻疹案 男性患者,60岁。 主诉及病史:患荨麻疹，瘙痒钻心难忍，数月不愈。 诊查:切其脉浮而缓,并见汗出恶风之证，视其舌苔白润。 辨证:证属风邪稽留肌腠,营卫失和，“风疹”为患。 治法:宜驱风，调和营卫。 处方:桂枝汤。 药后啜粥取汗，则痒止疹消，脱皮屑盈掬。 按语： 考《伤寒论》中并无桂枝汤主治荨麻疹之论。 但“汗出、恶风、脉浮而缓”为桂枝汤证表现。 风邪伤于肌表，营卫不和而发为荨麻疹。 虽主症不同,但针对相同病机用桂枝汤，正是“异病同治”之意。 3 汗出偏沮案 孙某，男,39岁。 主诉及病史:左半身经常出汗，而右半身反无汗,界限分明。 诊查:脉缓而略浮,舌苔薄白。 辨证:《素问·阴阳应象大论》曰:“左右者，阴阳之道路也”。 此证脉浮而缓，为虚风在经，营卫不调,左右气血不和，以致阴阳乖戾而为病。 治法:解肌发汗，调和阴阳，调谐气血以纠其偏。 处方:桂枝汤。 服药后啜粥取微汗，从此其病皆除。 按语： 本案汗出偏沮，若发汗治其右，则与左半身不相宜; 若敛汗治其左，则与右半身不适合，二者之间唯有调治一法，而调和营卫者，当首推桂枝汤。  国医大师张大宁教授弟子，华医世界私塾班学习委员焦琦同学在谈到桂枝汤时，说： 桂枝汤主治外感风寒表虚证及营卫不和证。有人认为，桂枝汤之“表虚”非虚，其实不然。 从病因病机来看，是因外感风寒，侵于肌表，腠理疏泄，卫阳不固所致。 张仲景言其卫强营弱，是因为营弱不能内守使然，其关键在于正气虚，即营弱。 从症状上来讲，自汗、脉缓均是虚的表现，气虚则自汗，阳虚则脉缓，其根本在于卫阳不足。 从桂枝汤用药看，偏温偏补，根据虚补实泻的理论，亦支持桂枝汤证表虚的实质。 可以说，桂枝汤证其本为虚，其标为实。 |
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