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随着卫生经济状况的改善，甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗被纳入计划免疫。同时输血前强制性HCV筛查的开展，使得病毒性肝炎，尤其是甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎的发病率大幅降低。然而，近年来随着生活水平的提高，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)患者迅速增多，遗传性肝病、自身免疫性肝炎等占比快速上升。慢性肝胆疾病不仅影响孩子们的健康、生活质量及寿命，也给家庭及社会带来了沉重的精神和经济负担。 近年来对儿童肝病病因的认识取得了长足进步。以婴儿胆汁淤积症为例，目前已知的小儿肝内胆汁淤积症病因包括膜转运蛋白异常、胚胎发育异常、胆汁酸合成障碍及获得性胆汁淤积症等，但仍然有相当多的患儿无法明确诊断或分类（表1）。该病的诊治模式也发生了很大的变化，强调需要优先考虑通过内外科手段进行早期干预，从而预防终末期肝病或肝移植（表2）。 2003年以前，国内儿科界将多数婴儿胆汁淤积症归因于感染因素，尤其是巨细胞病毒感染，称为婴儿肝炎综合征。之后非感染病因的重要性逐渐被得到认识，2004年的诊治方案开始称为“婴儿肝病综合征”。如今在明确诊断前，多使用“婴儿胆汁淤积症”，取代了以往“婴儿肝炎综合征”的称谓。此名称的变化，反映了对疾病病因认识的深化，即不再局限于感染性疾病，而从全疾病谱来考虑病因诊断。尤其在遗传性病因方面，国内先后认识了定位于染色体18q21的ATP8B1基因突变引起的PFIC Ⅰ型（又称FIC1缺陷病，既往称为Byler病）、定位于染色体2q24的ABCB11基因突变引起的PFIC Ⅱ型（又称BSEP缺陷病）、定位于7q21.1的ABCB4基因缺陷引起的PFIC Ⅲ型、定位于染色体7q21.3的SLC25A13基因编码的Citrin缺陷症（又称NICCD，Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症，既往称特发性伴肝脏脂肪变性的新生儿肝内胆汁淤积症）、定位于染色体20p12的Jagged1基因突变的Alagille综合征、染色体16p11.2-12的HSD3B7基因编码的3β-羟基-C27-类固醇脱氢酶缺陷（又称先天性胆汁酸合成障碍1型）、7q32-33的AKR1D1基因编码的△4-3-氧固醇5b还原酶缺陷（又称为先天性胆汁酸合成障碍2型）、ARC综合征、Smith-Lemli-Opitz综合征、尼曼匹克C型等众多遗传性胆汁淤积症病因。遗传缺陷已经成为仅次于胆道闭锁的婴儿胆汁淤积症的第二大类原因。 此外，对表现为转氨酶异常的疾病病因认识也逐渐深入，新的治疗方法也不断问世。既往认为转氨酶异常多由嗜肝病毒感染引起，鉴别诊断时还会考虑肝豆状核变性和糖原累积症等其他少数疾病。而现在鉴别诊断的范围则需包括感染性、遗传性、代谢性、自身免疫性、中毒性等各个方面。以往诊断肝豆状核变性和糖原累积症的手段也非常有限，仅基于临床和一些常规的实验室检查，一些不典型的病例诊断很困难。随着基因诊断逐步普及，肝豆状核变性的多样临床和生化表现以及各种不同类型的糖原累积症被得到认识，包括铜蓝蛋白正常的Wilson病，最小发病年龄可在8月龄的肝豆状核变性等。疫苗的普及和新抗病毒治疗方案的应用使乙型肝炎和丙型肝炎可防可治，随着个性化治疗水平的提高，肝豆状核变性患者得以长期无病生存。 肝移植的普遍开展使国际上儿童肝病亚专科形成另一强大推动力。国内儿童肝移植近年也正在飞速发展。国内接受肝移植患儿数量从2010年的39例迅速增长至2014年的350例，其中3岁以内接受肝移植的患儿比例达到75%左右。虽然中国大陆儿童肝移植数量快速增长，但其占总的肝移植患者的比例还远远低于西方国家，说明发展潜力巨大。肝移植外科技术的成熟，要求儿童肝病医生掌握肝移植的适应证和时机，推荐合适的患者接受肝移植；同时不断积累的肝移植存活者，需要专业的儿童肝病医生照顾。适合肝移植的儿科疾病谱不断扩大，包括各种药物治疗无效，或没有有效药物，或不能耐受药物治疗的终末期肝病，如胆道闭锁、肝豆状核变性、糖原累积症、自身免疫性肝病、Alagille综合征、家族性肝内胆汁淤积症、Caroli病、半乳糖血症、酪氨酸血症等，以及受累器官虽然不在肝脏，但通过肝移植可纠正的代谢缺陷，如甲基丙二酸血症、I型高草酸盐尿症及高氨血症等。目前国内肝脏内、外科和肝移植团队配合不够紧密，迅速增长的儿童及婴幼儿肝移植人群及不断扩大的疾病谱成为成人肝移植团队的最大难题。儿童肝移植术后生存率低于成人，婴幼儿生存率也低于青少年。术后生存患儿生长发育仍明显然落后于正常儿童，遗传代谢性肝病患儿生长发育损害程度更为明显。肝移植后需要由包括移植外科、小儿肝病专科及营养等多学科团队密切随访，监测肝功能、营养状况及生长发育指标，达到追赶生长且改善生存质量的目的。然而国内多学科团队的建设正处于探索阶段，如何在多学科共同参与下，为肝病患儿提供最好的医疗服务、充分保证儿童的生存质量，仍需各方共同努力。 本文摘自临床肝胆病杂志2015年8期述评文章“加强培训，迎接儿童肝病新挑战”，作者：王建设，库尔班江·阿布都西库尔。本文如需转载请作者和来源。 |
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