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宋代钱乙（约1032-1113年）《小儿药证直诀》首倡“肾主虚，无实也。”自此之后，内科领域“肾无实证”一说蔓延，古代多有医生宗之。如金元时期张元素（约1131年-1234年）《医学启源》讲：“肾本无实，不可泻，钱氏止有补肾地黄丸，无泻肾之药。”明代刘纯（1363—1489年）《医经小学》，将肾、肝对举，以证肾无实证之说，曰：“肾主闭藏、肝司疏泄；肾乃真水，无泻有补；肝乃相火，无补有泻。”此外，明代虞抟《医学正传》、明代李中梓《医宗必读》、明代楼英《医学纲目》、明代方谷《医林绳墨》、清代沈金鳌《杂病源流犀烛》、清代江涵暾《笔花医镜》、清代徐灵胎《兰台轨范》等也从其说。至今天，高等医药院校教材（第五版，1984年）《中医诊断学》“肾与膀胱病辨证”章节及新世纪全国高等中医药院校教材（第七版，2002年）“辨肾病证候”章节中对“肾实证”只字不言。由此可见“肾无实证”一说影响非常广泛。但，亘古至今，关于肾实证皆有明证，“肾无实证”其实过于偏颇，不切实际。 古代关于肾实证候的记载可追溯至《黄帝内经》，如《素问·刺热论》：“肾热病者，先腰痛骨行酸，苦渴数饮身热。”描述了肾热病引起的腰酸痛、身热口渴喜饮等症状。《素问·大奇论》：“肝满肾满肺满皆实，即为肿...肾雍，脚下至少腹满，胫有大小，髀骨行大跛，易偏枯。”描述了肾实证邪气满而为肿的表现。《灵枢·本神》：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”《灵枢·胀论》：“肾胀者，腹满引背怏然，腰髀痛。”则描述了肾气实则为胀的病机及临床表现。《素问·痹论》：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”描述了风寒湿客肾之痹症临床表现。《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”描述了风邪入肾致慢性肾病的临床表现。就以上的表述，或知古人这些描述可包含但并不限于今之高尿酸血症、慢性肾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等等现代疾病。由此可见，在《内经》时代，当时医生已经在实践中总结出肾病有实证的认知。 后世历代也不乏对肾实病机卓见者。唐代孙思邈《千金备急药方》中直言：“病苦痹身热心痛，脊胁相引痛，足逆热烦，名曰肾实热也。”“冬月不汗出。...但小便利而不饮水者,名肾实也。”且载有泻肾汤、栀子汤、三黄汤等方剂。宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》中分别载有“治肾实泻肾诸方”、“肾实”独立一节。在明代即便是崇尚温补的张介宾在其《景岳全书》中也讲：“肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热见于二便。”且对肾脏实热证候的治疗有所阐述，“若肝肾实火不清，或遗浊，或见血者，大都清去其火，水必自通，前法俱可通用。”前法即用“大分清饮、抽薪饮、益元散、玉泉散，及绿豆饮之类以利之”。而且即便是崇钱氏所说的李中梓、楼英也对肾实别有记载。李中梓在《内经知要》对五实批注云：“实者，邪气实。...，肾受邪则前后不通。”楼英在“诊五脏虚实”中又引经言：“肾实则腹大胫肿，喘咳，身重，寝汗出憎风。”清代龙之章《蠢子集》明载肾实用药歌赋曰：“肾实有力宜大泻，木通泽泻车前偕。...。肾实有力夹风火，黄柏丹皮萆薢佐。” 从当今治疗慢性肾病的名家经验中，也可见肾实证的客观存在。如赵绍琴先生治慢性肾炎合并扁桃体炎，反复感染，肾炎蛋白尿加重者，善用升降散以升清降浊，散风清热，切合肾风之病机。叶传蕙教授对慢性肾病尿蛋白则提出“湿热不除，蛋白难消”的观点，喜用三仁汤为主加减，切合湿热扰肾之病机。赵玉庸教授自拟肾络通方：黄芪、蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、龟甲、丹参、川芎、当归等益气活血、化瘀通络，切合肾络淤阻的病机。实践用药中，蝉蜕、地龙、水蛭、珍珠草、凤尾草、车前草等常用药物无不说明风、湿、热、淤实证因素贯穿于肾病发展过程中。又如，属于中医肾系病证的慢性前列腺炎，湿热、血瘀往往贯穿于始终，常用方剂八正散、萆薢分清饮、血府逐瘀汤。再如，属于中医肾系病证的精索静脉曲张的病机演变最终都是瘀血阻络，治疗多以益气通络、活血化瘀为主，常用方剂失笑散、少腹逐瘀汤。关于肾实证之病理机制，朱文峰有总结讲：归纳起来有三方面因素，一为外邪入侵犯肾；二为他脏疾患影响及肾；三为肾本脏之伤，邪气盛实。总结以上，尽管现代中医肾系常见病证中，病理因素多为虚实夹杂，但肾实的病机仍是不可忽视的因素。 人常说，理论指导实践，但在错误的理论下，怎么会得出正确的实践结果？任何学科的理论都不是完美完善的，中医这门学科也不例外。“肾无实证”成为一种流行，深深刻印在典籍里、体现在教材中，影响着一代又一代人，却很少见有人据理力争，进行反驳。人们一边实践着清热利湿、活血散淤，一边口头强调“肾无实证”，这样的口是心非，掩耳盗铃，是中医的不传之秘？还是中医的障眼法？想想，也是醉了。 |
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