同事写的护理记录单 我没注意看就把字签了

不就是一个护士签名吗？没这么简单！

话   题

@阳阳

同事写的护理记录单，我没注意看就把字签了。结果护士长发现她日期写错了。她新来的，有护士职业资格证，证还没在我们医院，没签字权，试用期。她全部写的10月11日，我也没仔细看，直接签字。结果今天护士长发到群里了，扣了50块钱。

她写的，我签字被扣钱，冤不冤？

点

评

同事虽然有证，但没变更注册，没有签字权，处于试用期。这种情况下，就不能单独倒班，更没有签字权。护士阳阳等于是护理带教，要为其护理行为和护理活动进行把关与负责。

试用期同事写的护理文书，作为护理带教老师的阳阳要认真看过之后，才能签上自己的名字。此时阳阳的签字，决没有大笔一挥，把名字一签这么简单和潇洒。该把关的时候没好好把关，查出问题，护士长自然是唯你是问。

护士阳阳虽然有些委屈，但也是一个教训：即使同事有证，但未变更注册，未正式倒班之前，谁带教，谁负责。

 护士长查出护理文书上存在的问题和缺陷，罚款不是目的，指出、改正，使其接受经验教训，杜绝再犯，才是硬道理。

 希望这次的前车之鉴之后，护士阳阳以后加以注意，使自己和自己带教的试用期护士认真正视手头的护理工作，接受经验教训，签字时，一定要慎重，因为，护士书写的护理文书，都是具有法律效力的医疗护理文书，容不得你随意和儿戏。

需要指出的是，像阳阳这样的护理带教老师，在护士绩效管理上，应该给予政策上的绩效倾斜，使其端正工作态度，多一份责任和担当。否则，像这种情况，多带教多受累，以后谁都不愿意再带实习生和新手护士了。

下面，就护理工作中的护士签字问题，进行相关延伸。

众所周知，护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。所有的护理活动轨迹，都会在护理文书上得到真实、准确的体现。护士书写的记录与签字，都具法律效力，是患者及家属可以复印的医疗文书内容，每一个护士，每一个字和签名，都可谓担负着沉甸甸的责任和重担。

哪些情况下，需要护士签字？

主要有以下六大类。

1

医嘱单

包括长期医嘱单和临时医嘱单，每一项医嘱的执行，都需要有护士的执行并签名。

#长期医嘱护士只签名，不写执行时间。

#长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）。

#临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

#输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

2

入院护理评估单

责任护士进行入院评估后，在表上打钩，护士、护士长签名。

3

健康教育计划表

责任护士制订计划，并实施。每项健康教育计划后，都要有责任护士的实施时间与签名。

4

住院病人告知书

责任护士在新病人住院时进行住院告知，并要求患者及家属签名及护士签名。

5

护理记录单

护理文书之重头戏。现在简化护理文书书写，护理文书主要要求急危重患者、一级护理患者要书写。但需要指出的是：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录。护理记录记录之后，护士签名。

6

手术清点记录

手术清点记录为表格式，由手术器械护士及巡回护士逐项清点后，签全名。

护士能不能代签？

不能。

护理文书书写常见问题之一就是护士代签名。记住，替别人签名，就是代人受过。签名虽易，责任重大，千万不能随意。一旦患者有问题或是护理文书质控查出问题，直接拿签名者是问。

护士签名有何要求？

1

字迹要工整、规范

有的护士签名，龙飞凤舞，令阅读者看不出来究竟是谁的大名。签名者是痛快淋漓了，却违反了医疗护理文书书写的“客观、真实、准确、及时、规范”之规范原则。护士签名应与护理文书书写一样，均使用正楷字体书写。字迹潦草者，护士长要及时修正。

2

签字者的资质

由合法执业护士书写、签名。实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。

3

签全名

护理文书书写完毕，书写护士应签署全名。

4

严禁代签名

护理文书书写，有一个不成文的规定：做我所写，写我所做。护士签名，亦是如此。不是你执行的医嘱，你完成的护理工作，你就不要随便签字。

护士长和上级护理人员审核护理记录还需要签名吗？

需要。

《护理文书书写规范》上明确指出：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间。

现在都是电子病历直接打印了，护士签名可以省略吗？

不能图省事，签名不能靠打印。

手写的护理文书使用蓝黑墨水笔书写，签名自不必说。但现在多是电子病历，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

记住

患者病历，非同儿戏，你所书写的每一个字，所签的每一个名字，都要为自己的所作所为负全责。

（纳洛酮）