专题笔谈｜绞窄性肠梗阻影像学特征及评价

【引用本文】张    艳，伍    兵. 绞窄性肠梗阻影像学特征及评价[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(12):1273-1276.

绞窄性肠梗阻影像学特征及评价

张    艳，伍    兵

中国实用外科杂志,2019,39(12):1273-1276

 摘要 

绞窄性肠梗阻是一种有血运障碍的梗阻，通常起病急，病情变化快，可导致肠坏死、腹膜炎等严重并发症，严重时常危及病人生命。因此，正确识别和及早处理绞窄性肠梗阻对于病人来说至关重要。影像学检查由于能提供梗阻部位、梗阻原因等信息而广泛用于绞窄性肠梗阻的诊断。

作者单位：四川大学华西医院放射科，四川成都610041

通信作者：伍兵，E-mail：[e-mail]

肠梗阻约占腹部外科急诊病例的20%［1-2］。通常发生剧烈且进展迅速，特别是发展为绞窄性肠梗阻时，具有较高的病死率（绞窄性肠梗阻病人的病死率是非绞窄性肠梗阻的2~10倍）［3］。绞窄性肠梗阻作为一种有血运障碍的疾病，通常发病后都需要尽快接受手术治疗，以防止出现严重的不良后果，如肠穿孔、缺血和坏死［4］。因此，如何快速准确诊断绞窄性肠梗阻成为一个备受关注的话题。本文就绞窄性肠梗阻的几种不同影像检查方法及其各自的影像学特征作一分析与评价。

1    肠梗阻病因、病理生理及临床症状

肠梗阻是由于各种原因导致的肠管闭塞，常见病因包括粘连、疝气、肿瘤、克罗恩病等［5-7］。其中，在成人，粘连是最常见的原因［8］。大肠梗阻较小肠梗阻少见，其主要病因是消化道恶性肿瘤、憩室炎或乙状结肠扭转［9］。

        肠梗阻由于近端肠管液体及气体的积聚而导致肠道扩张和肠腔内压力增加，聚集在梗阻附近的气体主要是吞咽的空气。扩张的肠管和增加的肠腔压力会影响肠道运动，起初表现为蠕动增加，随后随着病情进展，蠕动逐渐减慢。这种由于肠梗阻本身导致的肠动力降低，促进了细菌的过度生长，显著增加了在肠腔中发现的正常低水平的革兰阴性菌和厌氧微生物。肠梗阻导致细菌和内毒素向肠系膜淋巴结和体循环的移位增加，这可能是导致肠梗阻的一些全身性脓毒症的原因。若肠梗阻持续存在，那么肠腔内压力继续上升，此时，肠壁灌注可能受损，从而促进肠黏膜的缺血、坏死和穿孔的发展。腔内压力的升高首先累及静脉血流，然后再是对动脉血流的损害。健康的肠道可以耐受较大的扩张，然而如果迅速扩张或肠道不健康，缺血可能迅速发生［1，10-11］。

        肠梗阻的主要症状包括腹痛、恶心呕吐、腹胀、排便和排气减少停止［12］。在绞窄性肠梗阻的病人中，腹痛剧烈，但若是发生肠穿孔，腹痛可能会减轻，出现病情与症状不符的情况。因此，当病人起初腹痛剧烈，随后腹痛减轻时，不应简单认为病人病情好转，应全面评估后再作出判断。

2    绞窄性肠梗阻的影像学检查方法及其图像特征

2.1    腹部平片    腹部X线片由于价格低廉且容易获得而常用于肠梗阻的筛查。然而腹部平片不能可靠地确定梗阻部位，不能明确梗阻原因以及不能检测早期绞窄性肠梗阻而导致的缺血，并且由于腹部内容物的叠加，诊断准确率较低［13］。平片上发现膈下游离气体是诊断绞窄性肠梗阻穿孔并发症的可靠征象［14］，然而也有部分病人在穿孔发生后不会有此表现。因此，腹部平片的临床应用价值在诊断绞窄性肠梗阻方面有限。

2.2    数字减影血管造影（DSA）    绞窄性肠梗阻发生急性肠系膜缺血，导致肠壁缺血坏死，其主要原因是正常情况下流向肠壁的血流比例大，以及肠壁对血流减少的敏感度高［15］。美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）曾推荐把DSA作为诊断急性肠系膜缺血的金标准［16］。然而，由于DSA检查费时并且是一项侵入性检查，因此，目前不推荐其作为诊断绞窄性肠梗阻急性肠系膜缺血的常规检查［17］。

2.3    CT血管造影（CTA）    CTA已成为评估肠系膜缺血的标准检查，是一种快速、非侵入性的血管可视化方法，在大多数情况下，需要借助碘化造影剂。因此，在疑似急性肠系膜缺血时，CTA提供了快速和无创的评估，具有较高的诊断准确率（敏感度和特异度分别为89.4%和99.5%）。目前，肠系膜CTA检查的标准方案包括非增强期、动脉期和门静脉期，以评估肠系膜动脉和静脉是否狭窄或闭塞，以及肠壁是否缺血［18-20］。

2.4    CT  

2.4.1    CT检查特点    多层螺旋CT（MDCT）由于能提供肠道、血管、肠系膜、网膜、腹膜、腹膜后等的全局性视野，已成为已知或可疑梗阻病人的首选成像方式，当有全身征象提示感染，肠梗死或相关的可触及肿块时，CT是最有价值的。有研究表明，CT是确定肠梗阻，诊断和检测绞窄症早期征象的有价值的工具，报告的敏感度＞90%，特异度接近100%。CT可以准确预测70%~95%病人的梗阻病因，如肿瘤、扭转、阑尾炎或憩室炎等，并能提示伴有的肠缺血和穿孔，以及确定梗阻点。值得注意的是，应仔细评估梗阻肠管的过渡区［1］。根据美国放射学会(ACR)指南，静脉注射造影剂后的腹部CT是诊断绞窄性肠梗阻性能最高的放射学手段［21］。但静脉注射碘造影剂有诸多缺点，因此，静脉碘造影剂在急腹症中的使用最近在特定情况下受到质疑，特别是老年病人和非创伤性急腹症病人中。建议在成人急性腹部疾病病人和疑似肠梗阻的病人中，首先进行非增强CT扫描，除非怀疑有肠缺血之类的并发症［22-23］。虽然CT是评估肠梗阻的最佳检查，但由于有电离辐射，不太适用于儿童和孕妇。

        泛影葡胺是应用最广泛的非离子型水溶性肠梗阻造影剂，可直观安全地对肠道进行成像，便于动态观察。在病人入院时或者非手术治疗失败后没有呕吐的情况下，可以口服后进行腹部CT检查。泛影葡胺既有诊断作用，又有治疗作用，其渗透压是细胞外液的6倍。因此，口服给药后会增加肠道的浓度梯度，促进液体进入肠腔，减少肠壁的水肿，还可以增加肠道动力。通常在CT检查前1~4 h口服造影剂，以允许造影剂到达结肠，若24 h后造影剂到达远端未扩张肠管则可排除完全性或者高度梗阻。相反，若24 h后造影剂未能到达，则应怀疑完全性肠梗阻，可能需要手术。怀疑有胃肠道穿孔的病人不应口服造影剂，因为存在腹腔内渗漏的风险。对于怀疑有败血症的进展期肠梗阻病人，同样不应进行口服造影剂CT扫描，以避免延迟诊断［13］。

2.4.2    绞窄性肠梗阻图像判定    绞窄性肠梗阻的CT图像有如下表现：（1）肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚。（2）梗阻部位呈鸟嘴征或旋涡征（肠扭转的部位较短，扩张的肠管与萎陷的肠管的移行向某点集中逐渐变尖，形似鸟嘴；伴有肠结构扭转的同心圆样肠系膜软组织影，其内有飘带样脂肪低密度影）。（3）当扫描平面与肠壁垂直时，肠管表现为放射状结构。（4）肠壁增厚：小肠肠壁厚度＞3 mm，大肠肠壁厚度＞5 mm。（5）靶征或晕征：黏膜下水肿。（6）肠壁高密度或模糊不清：肠壁出血和黏膜水肿。（7）肠系膜和门静脉积气，梗阻段肠壁层内见串珠样及弧形线状的气体透亮影。（8）肠穿孔表现：腹腔低密度影，CT值明显低于脂肪。（9）肠系膜模糊：肠系膜因水肿而模糊，并根据受累程度分为无、局灶性或弥漫性，分别局限于阻塞肠管附近或以节段状延伸至肠系膜的广泛部位。（10）肠系膜和（或）腹腔内的积液：小量游离腹腔积液局限于盆腔或腹膜腔内，大量时液体溢出至肝周或脾周间隙。（11）肠壁强化减弱，相对于未受累肠壁的强化减弱或无强化。（12）肠粪便征象［1，4，24］。

        基于文献系统性回顾的外科医生指南，推荐绞窄性肠梗阻的预测应当基于5个提示性的CT发现（肠系膜积液，肠系膜静脉充血、游离腹腔积液、肠壁强化减弱和肠壁增厚）［25］。然而目前还不清楚CT用于预测绞窄性肠梗阻的特征性表现。Millet等［26］的一项Meta分析提出，CT上绞窄性肠梗阻的诊断可以基于两个表现（肠壁增强的减退和肠系膜液体的存在），这可能在紧急情况下对于解读图像非常重要。其单个影像学特征的单变量分析结果显示，与绞窄性肠梗阻有关的CT表现中，除了粪便征象，游离腹膜腔气体以及肠壁积气或静脉积气外，在CT上的重要征象中，肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚征象是最敏感的（敏感度为81%），肠壁强化降低最具特异性（特异度为96%）。这项研究在多变量分析中表明，有三个CT表现对绞窄症有显著的预测作用，分别是肠壁增强减退，弥漫性肠系膜模糊和肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚征象。局灶性模糊或肠系膜积液的发现在多变量分析中对于评估绞窄症的特异度较低。只有弥漫性肠系膜模糊是预测绞窄症的独立CT表现。然而，当其他CT征象表明有出血时，肠系膜积液是不可逆性缺血的独立预测标志。这反映了在广泛静脉充血的晚期阶段，液体通过浆膜进入腹腔。当这3个CT结果均未检测到时，Millet等认为可以排除绞窄症（阴性预测值为97%）。

2.5    双能量CT    双能量CT（DECT）是一种不断发展的CT技术，使用两个不同能量水平来同时采集图像，然后根据X射线衰减的可量化差异来区分不同组织。双能量CT通过不同的吸收计量学特性来表征组织内的钙、碘和其他物质，特别是基于双能量CT的自动骨去除和钙化斑块去除对肠系膜CTA有帮助。通过虚拟单能谱成像，双能量CTA能够最小化开花伪影和线束硬化伪影，这些伪影会使血管狭窄不易被发现［27］。

2.6    MRI    与CT相比，MRI的优势包括缺乏电离辐射，改善软组织对比度，MRI还能够显示血管和定量血流，目前正在作为检测肠梗阻引起的急性缺血的首选方式进行研究［10］。然而，MRI检查花费高、成像时间长、图像质量多变，并且当病人发生绞窄性肠梗阻时，常因为临床症状严重而不能安静进行扫描，使得图像质量不佳［28］。因此，MRI在大多数急性肠梗阻病人中是一种辅助成像方式，尚处于研究阶段。

2.7    超声    腹部超声是一种无辐射照射的非侵入性检查，它为辐射风险较大的孕妇和儿童提供了一种替代方案，与其他成像方法相比，超声具有可实时评估肠管蠕动的优势。腹部超声诊断小肠梗阻的敏感度和特异度分别为83%和100%。对于肠梗阻较严重的病人来说，超声对其的评估具有接近85%的诊断灵敏度。然而腔内气体以及腹腔本身的特点，会导致图像明显模糊，非常依赖于超声科医生的技术。因此，识别梗阻病因的能力较低。超声通常用于诊断确定的潜在病因包括腹外疝、肠套叠、蛔虫病、肠系膜上动脉综合征、异物和克罗恩病等［11，29］。

        超声检查中若出现以下表现，常提示有绞窄性肠梗阻。（1）缺乏蠕动：单个肠管或一团肠管在检查时未见蠕动。（2）肠管扩张以及充满无回声的液体：几乎无回声，扩张的肠管没有肠内容物或者腔内气体的移动，可能会出现轻微的回声或沉积物。（3）高回声的肠系膜充血：受累肠系膜的高回声增厚，与邻近未受累肠管的肠系膜相比很难被压缩。（4）游离腹腔积液：局限性或游离腹腔积液，积液量大于单纯性的肠梗阻。（5）肠壁增厚：扩张肠管壁增厚＞2 mm或收缩状态的肠管壁增厚＞4 mm。（6）缺血征象：彩色多普勒超声显示血流灌注减少或缺失，增强超声造影延迟显示为缺血征象。超声造影缺乏灌注或在没有灌注的增厚肠管中发现积气表明肠道损伤不可逆转。通常使用3 cm的直径作为小肠扩张的阈值，但有文献记载，近端肠管直径为2.7~3.0 cm是早期肠梗阻的征象。在绞窄的情况下，大都有肠系膜的增厚，但是在超声检查中往往看不到。与憩室炎和阑尾炎相似，脂肪组织周围的高回声是一种重要的征象，由于静脉充血水肿，肠系膜脂肪呈增厚和高回声，很容易在超声上发现。无回声的腔内内容物只在大约一半的病人可见，但是该征象能帮助医生快速作出正确的诊断。在约1/3的病人中，绞窄区附近没有肠梗阻的迹象，绞窄肠管的扩张可能不存在或轻微［30］。

3    结语

目前为止，诊断绞窄性肠梗阻的几种不同影像学检查中，CT仍然是帮助预测绞窄性肠梗阻的最佳方法，文献［26］报告敏感度为75%~100%，特异度为61%~100%。腹部平片作为腹部急诊的初步影像学检查，由于无法提供梗阻原因及梗阻部位等信息，其临床应用价值有限。超声是一种无辐射照射的非侵入性检查，能实时评估肠管蠕动，为儿童和孕妇提供了一种替代方案。但是由于腹部气体存在等原因，图像质量差，识别梗阻病因的能力较低。DSA和CTA能评估绞窄性肠梗阻的急性肠系膜缺血，然而DSA检查费时并且是一种侵入性检查，因此，快速、非侵入性的CTA成为评估急性肠系膜缺血的标准检查。MRI和双能量CT可作为绞窄性肠梗阻的一种辅助成像方式，但仍处于研究阶段，其临床应用价值还须进一步探索。

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（2019-11-16收稿）