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1翻译： 宁永忠（清华大学附属垂杨柳医院） 刘泽世（西安交通大学第二附属医院） 白志宇（天津市海河医院） 2审校： 余跃天（上海交通大学医学院附属仁济医院） 李培（泰康仙林鼓楼医院） 王一民（中日医院） 3点评： 余跃天（上海交通大学医学院附属仁济医院） 李培（泰康仙林鼓楼医院） 王一民（中日医院） 叶芳（清华大学附属垂杨柳医院） 刘刚（北京儿童医院） 王世富（山东大学齐鲁儿童医院） 宁永忠（清华大学附属垂杨柳医院）  侵袭性真菌病（Invasive Fungal Disease，IFD）领域最重要的指南之一是EORTC/MSG指南。第二版是2008年发布（CID 2008;46:1813-21.）。近期终于发布了第三版。大家一起学习！
摘 要 侵袭性真菌病（Invasive fungal diseases，IFDs）仍然是导致患者发病和死亡的重要原因。EORTC和MSG感染病组对IFDs的定义共识，对抗真菌临床研究、真菌诊断试验评估、以及真菌病流行病学研究具有巨大价值。然而，该定义对癌症、接受造血干细胞或实体器官移植以外的IFDs患者应用价值有限。随着较新诊断技术的出现，显然IFDs的定义需要更新。 为此，共计10个工作组密切关注了IFD的影像和实验室诊断，以及有IFD风险的特殊人群。经科学研讨，并经三个月的公众评议后，工作组达成更新的最终决定。手稿的最终版本经几轮讨论后得到批准。 确诊（proven）、极似诊断（probable）和拟诊（possible）IFD的诊断分类没有改变。但极似诊断（probable）的定义有所扩大，拟诊（possible）的范围有所缩小。确诊IFD的分类适用于任何患者，无论是否存在免疫功能低下。除了地方性真菌病外，极似诊断（probable）和拟诊（possible），建议仅适用于免疫缺陷患者。 宁按： possible diagnosis一词，在真菌病领域纳入probable diagnosis之前，一直是拟诊断，别的领域也一直是。国内有翻译作“疑诊”，因为疑诊对应的是suspected diagnosis，所以possible diagnosis不能翻译作疑诊。查了一下PubMed，不加任何限制，possible diagnosis有1617条，而suspected diagnosis有1687条，可见二者并行不悖。 感染性疾病角度probable diagnosis的理念，最先是病毒病领域应用，之后扩展到真菌病领域。我写过文章说明了细菌性感染领域实际也有应用probable diagnosis（中华传染病杂志,2015,33(1):49-52.）。该词国内有翻译为“临床诊断”，一方面字面不对应，一方面笼统不当，所以我本意不取。 本文翻译行文，所有possible diagnosis和probable diagnosis译文都加英文，这样有效对应、避免误解。 IFDs定义的更新显示适用于（should prove applicable）更广泛的高危患者的临床、诊断和流行病学研究。 宁按：prove一词耐人寻味。我理解是系词形式。 表1 IFD确诊标准 缩写：BAL，支气管肺泡灌洗；PCR，聚合酶链反应。 a、如果可以培养，培养结果附加属或种水平的鉴定。 b、组织和细胞提交组织病理学或细胞病理学检查时，使用六胺银(Grocottt-Gomori methenamine silver）染色或过碘酸雪夫（periodic acid Schiff）染色来检查真菌结构。如果可能，使用荧光染料(如钙荧光白[calcofluor]或blankophor)对来自IFDs病灶的湿标本进行染色。 c、血培养有曲霉菌生长，很少提示血管内疾病，几乎总是代表污染。 d、毛孢子菌属、酵母样地霉属（Geotrichum）、以及头状芽生裂殖菌（Blastoschizomyces capitatus）也可形成假菌丝或真菌丝。 表2侵袭性肺霉菌病（invasive pulmonary mold diseases）极似诊断（probable diagnosis） 宁按：mold是霉菌，即丝状真菌。国内有把念珠菌等当作霉菌，是错误表达，比如霉菌性阴道炎一词。
IFD极似诊断至少需要存在1个宿主因素、1个临床特征和1个真菌学证据，且仅适用于免疫缺陷患者。而IFD确诊适用于任何患者，无论是否免疫缺陷。IFD极似诊断需要存在1个宿主因素、1个临床特征和1个真菌学证据。符合宿主因素和临床特征标准，但尚未发现真菌学证据的病例即IFD极似诊断病例。目前认为(1,3)-β-D葡聚糖不能提供任何侵袭性霉菌病的真菌学证据。 宁按：表2和表3 “IFD极似诊断需要存在1个宿主因素、1个临床特征和1个真菌学证据”都重复了一遍，估计是为了强调。 缩写：BAL：支气管肺泡灌洗；CSF：脑脊液；CT：计算体层扫描；MRI：磁共振成像；PCR：聚合酶链反应 a 血液系统恶性肿瘤，指活动性恶性肿瘤，接受治疗的活动性恶性肿瘤，以及近期缓解的恶性肿瘤。这些患者主要包括急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。再生障碍性贫血患者是一组更加异质性的群体，未予纳入。 表3其他侵袭性真菌病的极似诊断（probable diagnosis）
极似诊断（probable）IFD需要具备至少1个宿主因素，1个临床特征和1个真菌学证据，且仅发生在免疫功能缺陷患者人群。而确诊IFD，可发生于任何患者，无论患者是否有免疫功能缺陷。除了地方性真菌病，极似诊断（probable）IFD需要具备1个宿主因素、1个临床特征和1个真菌学证据，而符合1个宿主因素和1个临床特征标准，但没有真菌学证据的病例，则是拟诊（possible）IFD。 a、 T2 Candida是美国食品药品监督管理局批准的试剂盒，用于检测血液标本中的白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌。 b、隐球菌病也发生在表型正常的宿主人群。 c、人类免疫缺陷病毒感染（HIV感染）相关的肺囊虫病（human immunodeficiency virus–associated pneumocystosis）不包括在这里。 d、双侧，弥漫性磨玻璃模糊影伴间质浸润，比其他特征如实变、小结节、薄壁空洞和单侧浸润更常见。  第一版EORTC/MSG指南推出后，国内在呼吸病学、重症医学、血液病学、儿科医学领域都推出了自己基于该指南的专家共识——可见该指南影响之大。而血液病领域共识标准后续屡有更新。下面是各方面专业同道的点评，大家敬览！欢迎共鸣、争鸣！ 余跃天（ICU）按： 1， 过去十年随着诊断手段的进展及对于病理生理学的再认识，医务工作者对于IFDs的认识逐步加深。高危宿主已经从传统的“特异”（同种异体干细胞移植，肿瘤）转为“非特异”（实体器官移植、COPD、糖尿病甚至CARD-9及PTX3基因突变患者），虽然指南提出“三分类”的方式不变，但由于部分IFDs疗程长（6月），因此临床诊断应极为谨慎，综合判断。 2， 新型诊断技术的开展及验证为临床准确诊治提供保障。全血标本T2 Candida panel检测念珠菌血症首次在指南中被推荐，指南引用的是2018年CID的两篇论文，T2的原理说明及其他IFDs诊断技术进展，建议阅读：Update on the diagnosis of invasive fungal infection，Rev Esp Quimioter 2017;30 (Suppl. 1): 16-21。 3， PCR技术逐步被指南接受及推荐。BALF GM cutoff值由于稀释度原因，几个指南均有不同，此处cutoff 1.0 或单测血清或血浆：≥0.7以及BALF：≥0.8。IDSA 2016: cutoff为 ≥0.5；ESCMID 2017：COPD, >1.0 cut-off 67%/96%, GM >0.5 cut-off 89%/88%，ICU, >0.5 cut-off 88%/90%，SOT any, >1.0 cut-off 100%/91%，SOT Lung, >1.5 cut-off 100%/90%（百分率为敏感性及特异性）；ESCMID 2019儿童曲霉指南特别指出BALF GM有诊断价值，但阳性值无法确定。因此，BALF内可溶性物质的定量检测，使用内参指标（如：尿素）作为稀释度校正是必然趋势。建议阅读：Clin Microbiol Infect. 2018 Sep;24(9):1021-1022. 4， 时间总会让我们对于疾病的诊治防做出最佳的选择，IFDs亦是如此。无创检测手段发展迅速，TAFC（triacetylfusarinine，真菌含铁细胞代谢产物）由血及BALF标本中初探，目前已经可以在患者尿液中检测，其定量指标及与肌酐的比值显示较好的诊断效率。建议阅读：J Infect. 2019 Feb;78(2):150-157，及Nat Prod Rep. 2014 Oct;31(10):1266-76。VOC （volatile organic compounds，呼出气代谢产物）在呼吸科支气管哮喘及COPD的诊断取得成效后，此技术逐步向IPA诊断过渡，并促使了电子鼻技术Electronic Nose Technology的发展，相信经大样本临床研究进一步验证后，也将成为今后的诊断趋势。建议阅读：Med. Mycol. 2019 Apr 01;57，及J Breath Res 2018 02 06;12(2)。 李培（呼吸科）按： 值得注意的一个重要变化：确诊因为证据充分，无需纠结于宿主因素；但拟诊（possible diagnosis）和临床诊断（probable diagnosis）因为证据不充分，尤其直接的微生物学证据不足，该共识建议仅限于有宿主因素的患者群。我认为这是较为谨慎的。 该版本的确诊依据中纳入了组织核酸检测的证据，弥补了临床小标本活检的病理诊断的缺陷。因为临床常见这样的窘状——穿刺等方式获取的无菌部位小标本组织培养可生长真菌，但组织切片镜检却因未见菌丝和足够数量的孢子而无法诊断。 王一民（呼吸科）按： Osler爵士强调临床医学的三原则是“Diagnosis，Diagnosis，Diagnosis”，诊断的重要性不言而喻。本次EORTC和MSGERC两大协会对侵袭性真菌病定义的更新恰恰符合了这一理念，拟诊（possible）、极似诊断（probable）和确诊（proven）恰好符合Osler对疾病诊断的三层递进。阅读了指南，个人的思考就是在脑海中搭建了一个“病菌-病人-疾病”的诊断框架，无论哪一层诊断，都需要遵循整体思维，即病人特点（宿主特点）+临床表现+影像学特点+微生物证据（形态学、血清学、分子生物学）+组织或细胞病理学表现来做出全面诊断的评估。 本指南是针对侵袭性真菌病的定义更新，上一次对侵袭性真菌病（IFDs）的共识定义是2008年。本次的更新基于现有的诊断及流行病学方面的临床试验证据。因此定义适用人群有所丰富，涵盖的真菌病也更加多样。由于证据更多来自于癌症患者、造血干细胞移植（HSCTs）或实体器官移植（SOTs）患者，因此指南强调更适用于上述免疫缺陷人群，然而我们知道，真实临床面临的侵袭性真菌病患者，人群特点越来越丰富，包括服用激素及免疫抑制剂，使用单抗类药物，糖尿病，肝肾功能衰竭，甚至流感后等，都可能导致侵袭性真菌病发生。因此尽管指南存在一定局限性，但是遵照指南建立的临床思维，从宿主因素出发，到综合影像学、微生物学、病理学等线索的综合评估，实现对IFDs临床实践的诊断，也是恰当的。 本指南更新的另一大亮点在于微生物证据的相对标准化，以侵袭性肺曲霉菌病为例，（1，3）-β-D葡聚糖（G试验）不能提供任何侵袭性霉菌病的真菌学证据，GM试验也提供了适当的阈值，即单测血清或血浆≥1.0；BALF≥1.0；单测血清或血浆≥0.7且支气管肺泡灌洗液≥0.8；CSF：≥1.0。如肺孢菌肺炎为例，PCR检测虽不能作为确诊依据，但仍是非常敏感且重要的微生物证据。除肺孢菌肺炎外，其他侵袭性真菌病都未把分子生物学作为微生物诊断依据，因此应当理性看待真菌PCR，包括二代测序技术在真菌诊断中的价值。 总之，指南修订的定义代表了基于现有最佳证据的专家意见，也为未来临床研究提供了诊断标准。个人体会本指南的结论表达，更多是一种期待，依赖宿主因素、临床特征和真菌学证据来综合诊断所选人群是否IFDs是有意义的。本指南是可以给更多的高危患者推荐，提供更多的证据（个人感觉摘要结尾的“prove”还是应该译为“证实”）。尤其是临床决策的建议，即综合多种因素来评判。 叶芳（血液科）按： EORTC和MSG感染病组对侵袭性真菌病（Invasive fungal diseases，IFDs）的定义共识，对抗真菌临床研究、真菌诊断试验评估以及真菌病流行病学研究意义重大，为临床医生和微生物学家提供了诊疗依据。该定义尤其是对恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、接受造血干细胞或接受实体器官移植合并的IFDs患者的应用价值不言而喻，有非常重要的实用价值。指南中对于血液系统恶性肿瘤做了专门强调：指活动性恶性肿瘤、接受治疗的活动性恶性肿瘤以及近期缓解的恶性肿瘤；主要包括急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。除此之外还有其他恶性血液系统肿瘤，如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、慢性白血病等，以及良性血液系统疾病，不知该指南是否也适用于这些恶性血液系统肿瘤在放化疗后，粒细胞缺乏合并侵袭性真菌病，期待着扩大指南的适用范围，让更多的良、恶性血液病患者更加受益。 该指南对极似诊断（probable）的定义范围有所扩大。对侵袭性肺霉菌病（invasive pulmonary mold diseases）极似诊断（probable diagnosis）进行了详细的界定：从宿主因素，到临床表现，再到真菌学证据，均有明确的阐述。尤其是宿主因素，界定的非常详细，甚至具体到某一类或某一种药物，为临床医生提供了直接的循证医学依据。总体而言，该指南的更新可以为临床提供有力的帮助。 刘刚（儿科）按：
王世富（临床微生物学）按： 1. 明确了粒缺的定义，即中性粒细胞减少（中性粒细胞<0.5×109/L[中性粒细胞<500个/mm3]，必须持续10天以上），使指南在临床中更好操作和应用，但是中间有一次或几次中性粒细胞一过性（或者合并细菌感染）升高（>0.5×109/L）,如何区分或扣除时间？ 2. (1,3)-beta-D glucan was not considered to provide mycological evidence of any invasive mold disease.目前认为(1,3)-β-D葡聚糖不能提供任何侵袭性霉菌病的真菌学证据（There was consensus that similar GM thresholds are appropriate for adults and children.），但对于真菌药物（如三唑类）治疗后导致了GM假阴性的情况，G试验的价值如何评估？ 3. 明确了不同标本（脑脊液）中的检测阈值，多次和不同标本联合检测价值的联合评估，GM试验中的单测血清或血浆：≥1.0，BALF的阈值设定为≥1.0(否定了儿0.8)，CSF：≥1.0，或者单测血清或血浆：≥0.7以及支气管肺泡灌洗液：≥0.8，统一了标准，促进了指南在临床操作中的落地；两次支气管肺泡灌洗液：≥0.8是否可以呢？ 4. 明确了念珠菌病中的至少在两次连续的血清样本中检测到ß-D-葡聚糖（Fungitell）≥80 ng/L（pg/mL）。但没有明确两次的间隔时间是多少？T2 Candida检测在国内还未进入临床，应用价值在国内有待于进一步评估。 宁永忠（临床微生物学）按：
2019-12-07初稿 2019-12-08二稿、初审 2019-12-16定稿、初评 板块负责人：鲁炳怀，宁永忠 |
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