|
酸枣仁汤证即“虚劳虚烦不得眠”：“虚劳”多因劳神过度、久病体弱、素体阴血不足等因素致肝阴不足、肝血暗耗，具体则表现为稍劳则累。“虚烦”则因“血虚生热，扰动心神”而出现稍劳则烦，最终出现以“不得眠”为主要临床表现，同时伴有心烦而身不觉热、口干咽燥不欲饮、舌红、脉弦细等“肝血不足，心失所养，虚热内生”的症状，其病位在心肝，病变核心在肝，辨证要点为“肝血不足”。特征性临床表现类似于现代临床中的原发性失眠、抑郁症、焦虑症、围绝经期综合征或其他各种原因引起的长期失眠、抑郁、焦虑状态[1]。 本条主证为“虚烦”和“不得眠”。烦由心生，心主血藏神，肝主藏血。即言虚劳病气血必有不足，则心血损伤必首当其冲，日久方累及肝，本病病位在心。心阴不足亦可出现“虚烦”、“不得眠”。故本病的病机应是心阴不足为主，兼有肝阴不足，虚热内生，热扰神明所致。清·张秉成《成方便读》载：“夫肝藏魂，有相火内寄。烦由心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”此述亦解释酸枣仁汤的病机，亦讲君火先动而相火随之。即言肝藏魂，魂无所归，当以夜梦纷纭为主。然条文中既言“不得眠”，则无夜卧魂梦纷纭。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”是故正常情况下，白天阳出于阴，行于外则寤，夜晚阴出于阳，形于外则寐。现心阴不足，故阳难入阴而出现“不得眠”。《金匮要略》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”故认为重用枣仁酸以补肝。但《金匮要略》又云：“肝虚则用此法，实则不在用之。”且不说本证阴虚火旺，虚实夹杂，予此法不妥。如若真是肝阴不足，而肝肾同源，共处下焦，母子相关，势必累及于肾，且从临床上看，治肝阴虚多用滋水涵木之法，如滋水清肝饮。而酸枣仁汤中的药物组成却非如此[2]。 从原文描述的“虚劳”考证其拟方初衷，发现不同于现在的虚劳病机，仲景之虚劳是作为一种特定的疾病概念。“劳”指动作过极或人体脏腑器官过用造成的伤害，“虚”指人体气血阴阳消耗不复，虚劳是因劳致虚而致病。结合仲景的生平年代，东汉末年是中国历史上一个极为动荡的时期，战乱频频，瘟疫流行，百姓流离失所，因劳致虚致病者众。分析《金匮要略》原文，概括言之，虚劳病机是人体脏腑阴阳气血虚损不足而出现的多种病症。其以藏象理论为基础，将虚劳分为肝劳、脾劳、心劳、肺劳、肾劳。酸枣仁汤针对的是阴血亏虚，虚火上逆的肝劳损。故笔者认为缓解东汉末年时期百姓颠沛流离精神焦虑不安，再加之流离失所，饮食失调，气血不足，缓解以肝血不足为主要矛盾的睡眠障碍是酸枣仁汤的拟方初衷。至于其广泛应用，是后人从“阴血虚”病机角度出发，针对不同疾病过程中出现的阴血亏虚病机进行治疗而出现的结果。关于酸枣仁汤新世纪全国高等中医药院校规划教材方剂教材如是描述：酸枣仁汤方证由肝血不足，阴虚内热而致。方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心肝经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神，知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，合为臣药。与君药相配以助安神除烦。佐川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量酸枣仁相伍辛散与酸收并用，补血行血，养血调肝。生甘草和中缓急，调和诸药为使药。但对于酸枣仁汤药物的组成及地位仍有争议。…酸枣仁汤是针对因劳致虚的肝劳，其核心药对有酸枣仁-川芎和茯苓-甘草。其药物组成中酸枣仁和川芎着眼于肝，茯苓、甘草着眼于脾，是张仲景在藏象理论的基础上所拟的治疗肝阴血不足导致失眠、心悸的有效方剂。方中五味药的配伍关系体现了张仲景治疗虚劳疾患以调理脾胃贯穿始终以及甘温扶阳的整体观[3]。 酸枣仁汤与天王补心丹均可治疗阴血不足之不寐，然两者病机不同，临床应用时易混淆。两者均是由阴血不足，虚热内生，上扰神志，发为不寐。两者病机的不同主要体现在病变脏腑上。酸枣仁汤证阴血不足责之于肝，肝血亏损，肝失濡养，肝为心之母，母病及子，虚热内扰于心，故见虚烦失眠，心悸不安，魂不守舍，头晕目眩，咽干口燥等症。酸枣仁汤证病机可概括为肝血暗耗，虚热内生，上扰心神。“十一五”方剂学教材上所选天王补心丹出自宋代钱乙的《校注妇人良方》，在临床较为常用，载其作用为“宁心补神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神。”说明天王补心丹证主要病位在肾，肾阴为诸阴之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴不足则心失濡养，虚热内扰，症见虚烦失眠，心悸不安，神疲健忘，或梦遗，手足心热，口舌生疮，大便干结。两者均可见虚烦失眠，心悸不安。虚烦是指因虚证而致心中烦热者，酸枣仁汤证是由于心肝血虚，天王补心丹则是由于心肾两虚，真阴亏损，水不制火，虚火上炎，致心中烦热，心悸不安，失眠。酸枣仁汤证除上述症状外，由于其病位在心、肝，故临床上以血虚肝旺之证常见。肝血不足则魂不守舍；血虚无以荣润于上，每多见头晕目眩；阴液不能上承，故见咽干口燥。舌红，脉弦细均为肝血不足之佐证。酸枣仁汤主证血虚之状较天王补心丹证明显。天王补心丹由于其病位在心肾，故在虚烦失眠，心悸不安等心失所养的症状之外，常可见肾阴液亏虚之证，虚热内生，相火扰动精室则梦遗；虚火上炎则手足心热，口舌生疮；阴液不足则大便干结；肾阴亏损，清窍失充，常可见健忘神疲。舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。天王补心丹主证以阴虚内热为主，热象显著[4]。 参考文献： [1]王思宇，杨学，何园.酸枣仁汤方证探微[J].上海中医药杂志，2016，50(07)：30-34. [2]李佳泽.“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”病机小议[J].湖南中医杂志，2012，28(01)：86. [3]王艳，张卓铭，张红丽.酸枣仁汤拟方初衷及药物组成和补泻机制研究[J].山西中医学院学报，2017，18(03)：69-70+79. [4]刘恒，黄坚红.论酸枣仁汤与天王补心丹治疗阴血不足不寐的异同[J].天津中医药大学学报，2018，37(01)：25-27. ◆ ◆版权声明◆ |
|
|
