|
在准备这篇文字时，我们正进行《伤寒论》第四期的研习课。 课上，听复训的同学聊到，她们学习之后跟一位中医学院毕业的中医交流过《伤寒论》，这位中医感慨：“要用《伤寒论》条文来断六经，太难了……” 我虽片刻为之惊愕，随即又释然了。 学中医，就像淘金，如果去错了地方，定然不会有预期的收效。 今天这则医案，许叔微大夫也讲了他对于“六经”的一些领悟： “六经之中，少阴难治……此证有补泻法……泻者用承气，补者用四逆……” 这么讲，有没有问题？ 我们一起来看看。 少阴误汗案之惊痫 维扬谢康中，任仪真酒官。咽干、烦渴、腰疼、身热、脉细而微急。 予诊视之曰：此真少阴证也。 六经之中，少阴难治。少阴病传之经络。此证有补泻法。仲景泻者用承气，补者用四逆，误之则相去远矣。此证当温，勿以水证为疑也。 予适以事出境，后七日归，则为他医汗之矣。经络既虚，邪毒流入大经之中，手足螈，如惊痫状。其家野狼狈求救，予曰：不可治也，予验此甚多，是谓邪入大经。不旋踵，其家已哭矣。 医案梗概：一位酒官患病，咽干、烦渴、腰疼、身热、脉细而微急，许大夫断其为少阴证，但没为其医治。七日后，病人被其他大夫发汗，病情加重，手脚僵直抽搐。许大夫说，此类情况他见过很多，无法治。没多久，病人家里便传来了哭声。 医案分析 仅有四证：咽干、烦渴、腰疼、身热。 脉：细而微急。 许大夫分析说不是水证，却并未言明他是以人体的什么证据来排除了水证。是小便多吗？身不肿吗？还是其他什么？ 咽干、烦渴，说明有热，并且是偏上的热；腰疼，是一个表证；身热，也是表证。 归纳下来，是偏上偏表有热的证，加上“脉细而微急”，许大夫就此定了：少阴证。 换做我们，会如何思考，如何定案？ 只是“脉细而微急”，并未言明脉沉取是有力还是无力。那就姑且理解为：没有特别有力或特别无力。如果确定是这样，脉则应当确定为“细数脉”——也就是脉管细、脉跳却比常人快的脉。 而“细数脉”，是阴虚（血管细、血液偏少）＋阳亢（脉跳快、有热，身体在亢奋着）的典型脉之一，并非纯阴证的脉。 脉指向阴虚＋阳亢，那证能确定有阳亢吗？ 他的证：咽干、烦渴——热是一种无形的能量，身体亢奋着迈力运转着，才能生热，所以脉和证大致也能合上。 我们来处方 一旦能确定阴虚阳亢，有是证就用是药，那定然需要用到如栝楼根、麦冬、生地之类的滋阴药。滋阴药都偏稠厚，最适宜阴虚阳亢的情形为身体补充津液。津液补上了，自然就不亢了。 当然，因为有咽干烦渴等热象，也可在组方时加生石膏以解虚热。 以上是正治方案。 而此案是被误治了，错误发汗了。 那阴虚＋阳亢的脉能发汗吗？ 或者说，依据病人的实际情况需要发汗吗？ 至少从“咽干、烦渴、腰疼、身热”这几个证而言，得不出“表不解”这个结论，既然如此，那就不可发汗。 若要单纯去考虑阴虚阳亢的脉能发汗吗？ 可以肯定地说：如果没有同时给予身体能量，血液偏少的身体肯定是经不起发汗的。 案例里并没交代病人是怎样被发汗的。我们可以通过结果来反推病人汗后的能量状态： 发汗之前脉细津液虚，发汗之后津液更虚，虚到根本供给不了四肢——所以，出现手脚僵直抽搐的情形——僵直是严重缺少津液，而抽搐是通过抖动的方式在反调津液。 其实《伤寒论》里有类似的条文： 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色。剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 ——《伤寒论》第六条 这则条文，就是描述一个因出汗而丧失了很多津液的人，如果再经历泻下，继续丧失津液，这是非常危险的。可能出现眼球无津液润养而无法转动（直视）、小便失控（失溲）、手脚僵直（惊痫）、抽风（瘛疭）等危急情况。 许大夫这则案例里，“手足螈”其实就是“惊痫”（手脚僵直）。 螈，是如下一种动物。 螈——仔细看它的脚丫 人如果津液虚到严重程度，可能会出现手脚僵直的极端状况——手和脚的样子，就跟螈的脚一样。 仅仅从《伤寒论》第六条的条文就能看出，《伤寒论》“汗”和“下”的法度相当森严——津液的盛衰是汗和下的绝对基准。 所以，条文里才有“若发汗已”、“自汗出”这些已流失津液的前提，“若被下”再丧失津液，最后则可能出现小便不利、直视失溲、剧则如惊痫……这些严重情况。 所以，研究《伤寒论》一定要透过现象去看本质。 将《伤寒论》倒背如流的人很多，但组方的关键并不在背诵，而是参悟条文背后的理法。 津液“盛”，当然该汗就汗，该下就下，这很好办。 而津液的“衰”，可能是已经经历过汗、下的“衰”，也可能是本来就“衰”——本来就“衰”即使没经历过汗、下，也不能去汗、下。关联到生活来举例，其实就是：如果只剩吃饭的钱了，当然就不能用这钱去买衣服。 津液的盛衰如何断？ 最准确的就是取脉以探求血液的充实度——脉在体现血液“多”与“少”这一点上，比其他任何证都准确。 医生若不在血多血少上去着力，津液的盛衰都断不了，轻率、想当然、凭感觉去发汗或泻下，则很可能造成无法挽回的局面——医案里为病人发汗的医生明显就犯了此类错误。 我们还能做什么？ 研究《伤寒论》，是研究它的组方规则，而不是照搬书本，只致力于去套用方子。 《伤寒论》条文里，只是说了“惊痫”、“瘛疭”很严重，没有给出匹配的方子，许大夫就此放弃了治疗，而我们肯定不能放弃思考。 并且，《伤寒论》每一则条文，都在告诉我们，要遵循“有是证、用是药，随当下证治之”的原则——药用对了，不一定能起死回生，但或许能提高病人最后的生命质量。 这则案例到最后紧要关头，许大夫并未为病人把脉。 那我们可以来推测，既然发汗之前就是脉细津液虚的状态，而被发汗后，出现津液极虚“手足螈”、抽风等状况——很有可能，已经虚到了阴证。 假如是阴证的脉象（如脉沉取微弱无力空虚），那附子、干姜都可以派上用场。具体到药物的用量，要依据脉阴的程度来决定。 如果依然有阴虚阳亢之象，合上栝楼根、麦冬、生地类滋阴药也是合理的。而且，手足僵直的问题原本就属于《金匮要略》里痉病的范畴，栝楼根本来也很合用。 如果脉微欲绝了，合上猪胆汁人尿亦是合理的。 断六经的误区 这则案例虽短，但案例里许大夫透露了一个关于《伤寒论》断六经的重要观点： “六经之中，少阴难治。少阴病传之经络。此证有补泻法。仲景泻者用承气，补者用四逆，误之则相去远矣……经络既虚，邪毒流入大经之中……不可治也……是谓邪入大经。” 这段话，可以说是非常误人的。足以让后世研究《伤寒论》的人晕头转向。 “少阴难治”，这四个字《伤寒论》里从未出现过。说“少阴难治”，想必是许大夫自己的主观偏见。 “少阴病传之经络，此证有补泻法……泻者用承气，补者用四逆……”《伤寒论》里，三阴证是津液极度虚少的情况，少阴病也在此列。三阴证不可汗吐下，这是绝对的准则。纯阴证只可补不可泻，又何来用承气汤泻下之说？ “大经”二字在《伤寒论》里也从未有过。 读到这里，回想今天的中医“以《伤寒论》条文断六经，太难了”这个感慨——其实宋代的大医何尝不是如此？ 或许，《伤寒论》从自东汉往后传承的过程中，经历了三国两晋南北朝的动荡期，其核心思路早已被人们遗忘。 比如“顺”的思路——尊重人体、顺应人体、不妄自作为…… “守中”的思路——脉阳能量多了要做减法，脉阴能量少了要做加法；阳热证用热药是火上浇油，虚寒证强发汗是雪上加霜…… “治病求本”的思路——三阳病研究排病渠道是关键，三阴证建设能量才是关键…… …… 有了这样一些思路，医家才能站在一个更高的纬度去思考人体。 |
|
|
