心脏淀粉样变性的临床特征

来源：广西医学2019年16期    

淀粉样变性是通过不同发病机制，由多种蛋白质 形成独特的铰链状 B-褶形片层纤维沉着所致，可累 及全身组织器官，以肾脏和心脏最常见，累及心脏 所引起的心肌疾病称为心脏淀粉样变性 ( cardiac amyloidosis，CA) ［1］。淀粉样物质可沉积在心脏的各 部位，引起心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病、各种类型 的心律失常，因 CA 临床表现错综复杂，缺乏特异性， 易漏诊和误诊。本研究回顾性分析17 例 CA 患者的临 床资料，旨在提高临床医生对本病的认识和诊疗水平。

1 资料和方法 

1． 1 临床资料 

   回顾性分析 2003 年 1 月至 2018 年 12 月我院收治的 17 例 CA 患者的临床资料。纳入标 准: 患者符合 CA 的诊断标准［2］，心外组织活检证实 淀粉样物质沉积，且超声心动图或心脏 MＲI 有相应 的心肌受累表现。排除标准: 严重肝、肾、肺疾病患 者。17 例 CA 患者中男 12 例、女 5 例，年龄( 55． 71 ± 10． 52) 岁。其中 2 例合并快速房颤，2 例继发于多发 性骨髓瘤。

1． 2 治疗方法 

   17 例患者均给予利尿、β 受体阻滞 剂、血管紧张素转化酶抑制剂( angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI) /血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ( angiotensin receptor blocker，AＲB) /血管紧张素受 体 － 脑啡肽酶抑制剂( angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，AＲNI) 抗心衰、硝酸甘油扩张静脉等治疗， 对于 2 例合并快速房颤者给予洋地黄类药物治疗。2 例多发性骨髓瘤继发性 CA 患者经血液内科会诊， 给予硼替佐米联合地塞米松化疗，因经济困难仅化疗 1 次。

1． 3 研究方法 

( 1) 总结 CA 患者的临床表现。 

( 2) 记录患者入院诊断，分析误诊情况。

( 3) 收集入 院时的实验室检查结果，包括尿常规、肝功能、肾功 能、脑利钠肽前体、肌钙蛋白水平等生化检查结果，血 清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链检 测结果，骨髓穿刺结果( 骨髓内成熟浆细胞比例) 以及心外组织活检病理结果。

( 4) 收集正电子发射 计算 机 断 层 显 像/电 子 计 算 机 断 层 扫 描 ( positron emission computed tomography /computed tomography， PET /CT) 结果，明确是否合并多发性骨髓瘤。

( 5) 心 脏相关检查结果，包括心电图、心脏超声心动图及 心脏 MＲI 检查。其中采用心电图机( 日本日立公司 SX-VA30 型) 行 12 导联常规心电图; 采用实时心脏 超声诊断仪( 荷兰飞利浦心悦 iE33，S5-1 探头，探头 频率为 1 ～ 5 MHz) 以及实时心脏超声诊断仪( 荷兰飞 利浦 7500，探头频率为 2 ～ 4 MHz) 进行超声心动图 检查; 采用西门子 3． 0T 的 Vero 行心脏 MＲI 检查。

( 6) 记录患者的治疗效果。

2 结 果 

2． 1 临床表现 

   17 例( 100% ) CA 患者均有不同 程度的心力衰竭，表现为慢性心力衰竭急性发作，其 中 12 例( 70． 6% ) 表现为右心衰竭; 15 例( 88． 2% ) 患 者入院时纽约心功能分级为Ⅲ级，其余 2 例( 11． 8% ) 为 Ⅳ 级。常 见 的 临 床 表 现 还 有 乏 力 伴 消 瘦 ( 70． 6% ) 、颈静脉怒张伴双下肢水肿( 70． 6% ) 、胸腔 积液( 58． 8% ) ，见图 1。存在浆膜腔积液的患者中， 反复抽液 5 例( 29． 4% ) 。

2． 2 入院诊断情况 

   17 例患者入院时仅 3 例 ( 17． 6% ) 疑诊为 CA，误诊为肥厚型心肌病、冠心病、 高血压性心脏病、缩窄性心包炎各 6 例( 35． 3% ) 、 4 例( 23． 5% ) 、2 例( 11． 8% ) 、2 例( 11． 8% ) 。

2． 3 实验室检查结果 

   17 例 CA 患 者 入 院 时 脑利钠肽前体为 600 ～ 35 000 pg /mL，肌钙蛋白 T 为 0． 023 ～ 4． 93 ng /mL; 球蛋白为 17． 3 ～ 42． 5 g /L; ALT 为 58 ～ 196 U/L，AST 为66 ～ 176 U/L，肝脏 ALT 和 AST 升高3 例( 17． 6%) ; 血清白蛋白为26． 1 ～37． 5 g /L， 低白蛋白血症 4 例 ( 23． 5% ) ; 血清肌酐为 138 ～ 262 μmol /L，尿蛋白( + ) ～ ( + + + ) ，肾功能不全、蛋 白尿10 例( 58． 8%) ; 血红蛋白为 92． 9 ～ 104 g /L，血红 蛋白下降 2 例( 11． 8% ) 。

2． 4 心外组织病理活检结果 

   17 例 CA 患者均进行 了心外组织病理活检，其中腹壁脂肪活检 4 例，胫前 和前臂皮肤活检 3 例，口腔颊黏膜活检 3 例，舌系带 活检 3 例，肾脏穿刺活检 2 例，骨髓活检 2 例。刚果 红染色均为阳性，活检组织符合淀粉样变沉积的改 变，进一步行免疫组化确定其淀粉样物质为免疫球蛋 白轻链。

2． 5 心电图结果 

   17 例患者中，房颤 2 例( 11． 8% ) ， 房速 1 例( 5． 9% ) ，房室传导阻滞 1 例( 5． 9% ) ，束支 传导阻滞 2 例 ( 11． 8% ) ，肢体导联低电 压 13 例 ( 76． 5% ) ，胸前导联 Ｒ 波递增不良 14 例( 82． 4% ) ，假性坏 死 性 Q 波 9 例 ( 52． 9% ) ，ST-T 异 常 7 例 ( 41． 2% ) 。ＲV5 + SV1 波动在 0． 685 ～ 2． 155 mV。典 型心电图见图 2。

2． 6 心脏超声结果 

   17 例患者中，15 例( 88． 2% ) 有不同程度的多部位增厚［室间隔厚度为( 14． 15 ± 1． 20) mm，左室后壁厚度为( 13． 23 ± 1． 13 ) mm］; 14 例( 82． 4% ) 可见高亮颗粒样回声，心肌内回声不 均匀; 3 例( 17． 6% ) 左心室射血分数降低( 射血分数 为 29% ～ 37% ) ; 17 例( 100． 0% ) 左心室舒张功能降 低( 即舒张早期二尖瓣血流最大流速/舒张晚期二尖 瓣血流 最 大 流 速 比 值 ＜ 1 ) ; 左 室 舒 张 末 内 径 为 ( 41． 41 ±9． 50) mm，其中 ＞ 60 mm 者 1 例( 5． 9% ) ; 右 室内径为( 20． 29 ± 1． 13) mm，其中 ＞ 20 mm 者 3 例 ( 17． 6%) ; 左房内径为( 41． 18 ± 4． 94) mm，其中 ＞ 40 mm 者 11 例( 64． 7% ) ; 右房内径为( 40． 26 ± 3． 65) mm， 左右心房均增大者 8 例( 47． 1% ) ; 心包积液 5 例 ( 29． 4% ) ，其中 2 例( 11． 8% ) 为中等量( 即在右心 室前侧壁与左心室后侧壁均见无回声空间) ，3 例 ( 17． 6% ) 为少量( 仅在左心室后侧壁有局限性无回 声空间) 。典型心脏超声检查结果见图 3。

2． 7 心脏 MＲI 

   结果 17 例患者均行心脏 MＲI 检 查，其中 1 例( 5． 9% ) 钆剂延迟增强为阴性，其余 16 例( 94． 1% ) 均有不同程度的延迟强化。10 例 ( 58． 8% ) 延迟显像以左、右心室壁心内膜下环形强 化为主，6 例( 35． 3% ) 延迟显像表现为左心室内膜下 环形强化，室间隔肌壁不强化，形成白 － 黑 － 白的征像，即斑马征( 见图 4) 。

2． 8 分型及病因诊断 

   因我院未开展心内膜心肌活 检，根据患者心外组织病理淀粉样变结果，结合患者 CA 的典型体征症状，心脏超声及 MＲI 的典型改变， 临床确诊为 CA。17 例患者的血清蛋白电泳、血( 尿) 免疫固定电泳和血清游离轻链检测确定为单克隆免 疫球蛋白，结合病理活检免疫组化结果考虑为免疫球 蛋白轻链。2 例( 11． 8% ) 患者骨髓穿刺结果提示成 熟浆细胞占比分别为 10% 和 13% ，且 IgG 为 31． 2 ～ 35． 3 g /L，IgA 为0． 97 ～3． 1 g /L，IgM 为0． 62 ～2． 51 g /L， PET/CT 检查提示有多处骨质破坏，结合骨髓穿刺结果 成熟浆细胞占比≥10%，行骨髓活检证实有浆细胞瘤， 确诊为多发性骨髓瘤，同时有心脏受累，考虑为多发 性骨髓瘤继发引起的 CA。其余 15 例( 88． 2% ) 患者 骨髓穿刺结果提示成熟浆细胞占比为 6% ～ 8%，IgG 为 4． 93 ～ 13． 52 g /L，IgA 为 0． 61 ～ 2． 96 g /L，IgM 为 0． 36 ～1． 21 g /L，考虑为原发性免疫球蛋白轻链型 CA。

2． 9 治疗效果 

   14 例( 82． 4% ) 患者的心力衰竭表 现减轻，好转出院，其中 1 例为接受化疗的多发性骨 髓瘤继发性 CA 患者; 3 例( 17． 6% ) 患者的心力衰竭 表现加重，其中 1 例为另一接受化疗的多发性骨髓瘤 继发性 CA 患者，签字出院。电话随访至 2019 年 1 月，17 例 CA 患者中 12 例( 70． 6% ) 死亡，仅 5 例 ( 29． 4% ) 存活( 其中有 1 例为多发性骨髓瘤继发性 CA 接受 1 次化疗好转出院的患者) ，但该 5 例存活者 生活质量差，每年因心衰在当地住院 2 ～ 3 次。

3 讨 论 

   CA 多为全身系统性淀粉样变性的一部分，常伴 消化、泌 尿 等 其 他 系 统 受 累，多 见 于 中 老 年， 以 50 ～ 70 岁男性患者多见。本组病例中男女比例为 2． 4 ∶ 1，最常见表现为心力衰竭，这与文献报道［3］相 似。伍崇海等［4］通过 Meta 分析发现，难治性、进行 性、顽固性心力衰竭 + 多浆膜腔积液 + 蛋白尿可作为疑诊 CA 的依据之一。本组病例均为慢性心力衰竭 急性发作，部分合并肾脏损害( 蛋白尿) 、肝脏损害、 多浆膜腔积液，与上述文献报道相似。

   CA 患者若得不到及时诊治，病情进展迅速，预后 不佳，因此早期确诊及治疗至关重要。目前，治疗方 法包括抗心衰、硼替佐米联合地塞米松或马法兰联合 地塞米松化疗、外周血自体造血干细胞移植。本研究 的 17 例患者均接受利尿、抗心衰、扩张静脉等治疗， 但仅 2 例患者接受硼替佐米联合地塞米松化疗，且仅 化疗 1 次，无患者接受干细胞移植。本组病例化疗率 低，且化疗不规范，与本地区经济落后、患者难以接受 化疗副作用等因素有关。随访截止时，12 例患者死 亡，仅有 5 例患者存活，且生活质量差。本组病例患 者存在反复心力衰竭发作，合并严重的左心室限制型 舒张功能障碍和( 或) 左心室收缩功能减低，表明已 达疾病的晚期，因此转归差。由于接受化疗的 CA 例 数少，疗效尚有待进一步研究，目前尚无标准的治疗 方案推荐，一般参照多发性骨髓瘤的治疗方案。

   CA 的心脏超声心动图检查典型特征为双心房扩 大、多部位均匀性肥厚可伴室壁舒张功能障碍，心肌 组织可呈现出高亮的淀粉样物质颗粒沉积［5］。而有 学者［6］发现，心电图联合心脏超声诊断原发性 CA 的 敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高达 89% ～ 100% 。其中肢体导联低电压和左心室肥厚同 时存在的反常现象是 CA 的主要特征［7］。但是心脏 超声比较依赖操作医生的临床水平，存在一定的主观 性，对心肌颗粒样、粉尘样分布没有客观的定量。有 研究表明，心脏 MＲI 中的延迟扫描分析呈不同程度 的运动和延迟强化对 CA 的诊断非常重要，敏感性和 特异性分别达 80% 和 94%［5］。因此，笔者认为结合 心脏超声诊断与心脏 MＲI 检查结果可提高 CA 早期 诊断的准确率。

   CA 的临床表现缺乏特异性是容易漏诊和误诊的 主要原因。本研究中，除 3 例患者首诊疑诊为 CA 外，另外 14 例患者入院时均被误诊，其中以误诊为肥 厚型心肌病最常见( 占 35． 3% ) 。本研究中，15 例 ( 88． 2% ) 患者的超声心动图显示室间隔肥厚，临床 表现胸闷气促等，如忽视了软组织、消化道、肝、肾等 其他系统损害，易误诊为肥厚型心肌病。肥厚型心肌 病多有家族史，多为室间隔和左室后壁不对称性增 厚，且心电图表现多为左心室高电压; 而 CA 为多部 位均匀性增厚，包括右心室和心房，且心电图多为肢 导联或胸导联低电压、Ｒ 波上升不良的表现。

   本研究中，有 4 例( 23． 5% ) 患者误诊为冠心病。误诊的主要原因是淀粉样物质浸润心肌细胞或冠状 动脉和微动脉，导致心电图呈现肢导联低电压和胸导 联 Ｒ 波上升不良。但也有 CA 与冠心病并存的文献 报道［8］，这进一步增加了诊断的难度。但是，CA 多 见于消瘦的患者，最常见的表现为心力衰竭、心律失 常和体位性低血压，因心室舒张功能不全导致心房负 荷升高，故以房性心律失常多见; 心力衰竭初期表现 为舒张功能不全，以右心衰竭的症状和体征多见，部 分患者可累及双侧心室，晚期发展至左、右心室收缩 功能不全，左心衰竭表现少而轻，明显的特征为心脏 僵硬，故又称为“僵硬心综合征”。而冠心病以累及 左室为主，因冠脉灌注不足、心肌缺血致左心室腔扩 大以及左室射血分数下降，最终出现慢性左心衰竭症 状，以室性心律失常多见，同时早期很少合并直立性 低血压。本组病例中，12 例( 70． 6% ) 表现右心衰 竭，9 例( 52． 9% ) 患 者 合 并 直 立 性 低 血 压，12 例 ( 70． 6% ) 乏力、消瘦，3 例( 17． 6% ) 存在房性心律失 常，未发现有室性心律失常。因此，对于临床表现类 似冠心病但并发右心衰竭、直立性低血压、房性心律 失常的消瘦患者，需怀疑 CA。

   本组病例中，有 2 例( 11． 8% ) 患者误诊为高血 压性心脏病，而这两例患者均有心室肥厚。对于高血 压性心脏病和 CA，心电图具有一定的鉴别诊断价值: 前者多有胸前导联特征性的左室高电压表现，可伴 “心肌劳损样”ST-T 改变; 而肢体导联低电压和左心 室肥厚同时存在的反常现象是 CA 的主要特征［7］。本研究中，大部分( 76． 5% ) 患者的心电图提示肢导 联低电压。需警惕的是，高血压患者发生 CA 时，其 血压可降至正常范围，本研究中有 2 例存在高血压病 史的 CA 患者，其中 1 例发病后出现血压下降。

   本研究中还有 2 例( 11． 8% ) 患者被误诊为缩窄 性心包炎，其血流动力学改变均表现为右心衰竭的症 状和体征。超声心动图检查对 CA 及缩窄性心包炎 有一定的鉴别诊断意义: 缩窄性心包炎的超声心动图 多表现为心包膜增厚钙化和室间隔抖动，且多无心肌 肥厚及心肌高亮淀粉样颗粒物质回声，左心室舒张早 期充盈加速; 而 CA 则以双房增大，室壁增厚，心肌高 亮颗粒回声改变，早期充盈速率减慢为特点，疾病晚 期的明显特征为心脏僵硬，二尖瓣频谱呈现限制性充 盈状态，等容舒张时间和舒张早期减速时间缩短［9］。此外，缩窄性心包炎患者行心脏 CT 血管造影可见心 包钙化，蛋壳样改变，而 CA 未见此改变; 行心脏 MＲI 可见室间隔随呼吸摆动。CA 多合并心力衰竭、脑利 钠肽升高，而缩窄性心包炎患者多无脑利钠肽升高。

   总结本组病例的特点，笔者认为有以下情况时需 警惕 CA: ( 1) 临床怀疑肥厚型心肌病，同时伴有软组 织、消化道、肾脏、肝脏等其他系统损害者; ( 2) 难治 性、进行性、顽固性心衰 + 多浆膜腔积液 + 蛋白尿可 作为怀疑 CA 的依据之一; ( 3) 肢体导联低电压和左 心室肥厚同时存在的反常现象，结合 MＲI 存在心肌 受累表现; ( 4) 既往有高血压病史，但目前血压降至 正常甚至有直立性低血压者; ( 5) 缩窄性心包疾病表 现和 CA 极为相似，但 CA 在超声心动图上心肌的颗 粒样回声及“僵硬状态”，左心室舒张早期充盈减慢 有重要鉴别意义，此外，还可行心脏 MＲI 及抽血测脑 利钠肽进一步鉴别。

   总之，CA 患者预后较差，发展为右心衰竭后病情 进展性恶化，可于短期内死亡［10］。CA 临床表现缺乏 特异性且目前诊断 CA 的方法有限，易误诊。因此对 有肾脏、肝脏及心脏等多系统损害者，需详问病史，同 时注意结合心电图、心脏超声及心脏 MＲI 等特征性 改变，高度怀疑 CA 者建议予心内或心外组织病理活 检以确诊，可减少漏诊、误诊。

作者 钟诗颖1 黄 凯1 郑 静1 何红文1 郭盛兰2 王 芬2

单位 广西医科大学第一附属医院 1 CCU，2 超声诊断科