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⊙作者 / 赵卉霖 ⊙单位 / 河北医科大学第二医院 淀粉样变性是各种淀粉样蛋白在组织中异常沉积引起的一组疾病，可累及一个或多个器官，与免疫、遗传、炎症等因素有关。 心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）系淀粉样物质沉积在心肌细胞外基质而引起的一类疾病，常被误诊为肥厚型心肌病（HCM），通常表现为以进行性舒张功能障碍为主的限制性心肌病，并可伴有顽固性心力衰竭、心律失常和心肌缺血，预后较差。 心电图检查显示肢体导联低电压，超声心动图表现为左室壁增厚，心肌内可见细密的颗粒样回声或毛玻璃样改变。 一、病理改变与分型 淀粉样变是蛋白质异常折叠形成的淀粉样物质异常沉积于细胞外间质造成的，易累及肾脏、舌肌、皮下脂肪及心脏，累及心脏时称 CA 。 CA 患者淀粉样物质在心脏内发生浸润并大量沉积，表现为纤细条索样淀粉样物质围绕心肌纤维或以微小灶状沉着于血管壁、心内膜或间质结缔组织内，影响心脏细胞的正常代谢能力和转运钙离子的途径，引发细胞水肿。 严重时心肌纤维被大量淀粉样物质明显分隔开，可致心肌纤维变性、萎缩和坏死。 因淀粉样蛋白的直接毒性和在心肌细胞间质沉积导致心肌僵硬，顺应性下降，所以心脏舒张功能明显下降，表现为典型的「 僵硬心脏综合征」。 当淀粉样蛋白沉积于心脏传导系统，造成传导系统纤维化，其兴奋性、自律性、传导性改变，可导致多种难治性心律失常，以房颤最为常见，传导阻滞亦较为常见。 此病多发于中老年男性，极少发生在女性和青少年中。 CA 临床上分为 5 种类型：原发型（轻链型）、遗传型、老年性、 β2 微球蛋白相关性和继发型。 原发型 CA 最为常见，治疗包括心衰相关的药物及器械治疗和对原发病的化疗，可考虑心脏移植。 遗传型 CA 主要是甲状腺素运载蛋白在心脏异常沉积所致，而甲状腺素运载蛋白来源于肝脏，肝脏移植是有效的方法。 余 3 种类型 CA 均无特异治疗方法，主要针对心脏相关症状进行治疗。 二、 CA 常见的临床表现和其他检查 多数患者早期出现乏力，体重减轻和水肿等非特异性表现。 随着疾病的进展，患者会出现劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、胸腔积液、心包积液等表现。 75% 患者死亡原因是心力衰竭和心律失常，由于患者心室壁增厚，心腔变小，心脏搏出量不足，可出现顽固性低血压和晕厥。 除了心脏表现，患者可合并心脏外表现，肝脏和肾脏受累，患者常常以水肿、贫血、蛋白尿、肝脾肿大以及胃肠功能障碍就诊。 CA 最常见的心律失常是心房颤动和心房扑动，若累及心脏传导系统可表现为不同程度的房室传导阻滞。 淀粉样纤维素沉积破坏正常心肌电传导造成低电压， CA 患者的典型心电图表现为肢体导联低电压和胸前导联类心肌梗死的改变（前壁 R 波递增不良或病理性 Q 波）。 CA 诊断的金标准是心肌活检刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折射，但心肌活检属有创且昂贵的检查，心外组织活检安全，是常被选择的方法。 心外组织活检结合典型心脏症状、超声心动图和心电图的改变可以诊断该病。 三、超声心动图表现 典型的 CA 患者超声心动图表现为左室向心性肥厚、左室腔大小正常或缩小，心房扩大，心肌点状强回声及舒张功能障碍。 1. 心肌增厚 CA 患者左心室壁常均匀性增厚、且厚度 ＞12 mm ，很少超过 18mm ，有时室间隔厚于游离壁。 淀粉样变纤维可沉积在左心室壁，也可沉积在右心室壁、心房壁、房间隔、瓣膜。 当左心室壁增厚的同时，右心室壁增厚，厚度 ＞5 mm 时，提示淀粉样变浸润右心室。 房间隔厚度或瓣膜厚度 ＞5 mm ，也是淀粉样纤维沉积的表现之一。房间隔增厚合并心肌回声增强是诊断CA的一个特异性征象。 当左心室壁增厚，同时心电图肢导联 QRS 低电压的患者，高度提示 CA 的可能。 但是左心室壁增厚，心电图无肢导联 QRS 低电压，并不能排除 CA 。 当左心室壁增厚，合并心电图 V1~V3 导联 R 波递增不良，与前间壁心肌梗死高度相似的患者，也应怀疑 CA 。 2. 心肌回声 左心室壁出现颗粒样高回声，分布不均，或毛玻璃样改变。系淀粉样物质与正常心肌间的声阻差所致。 3. 心腔大小 淀粉样物质沉积在心房心肌及舒张功能减低均可导致双心房扩大，沉积在瓣膜及心房扩大均可导致二尖瓣、三尖瓣瓣环扩大，使得二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。双心室大小正常或减小。 4. 可合并心包积液、胸腔积液。 5. 心脏功能改变 淀粉样物质沉积过多导致心室顺应性降低，心功能改变的初期表现为不同程度的舒张功能减退，从轻到重，二尖瓣血流频谱表现为弛缓异常、伪正常充盈、限制型充盈， A 峰的明显降低，提示左心房功能明显下降，与房颤、血栓形成和中风的发生相关。最终可出现收缩功能障碍，表现为左室壁运动幅度弥漫性减低。 6. 二尖瓣环组织多普勒异常 当二尖瓣环组织多普勒检测的 s 波、 e 波、 a 波均 ＜5 cm/s ，高度提示 CA 的可能。 7. 心肌应变分析 CA 的左心室整体长轴应变（GLS）减低，绝对值 ＜-15% 。在基底段和中间段明显，心尖部相对较轻，称为「 心尖保留」，在牛眼图上，表现为「 草莓征」。 四、鉴别诊断 HCM HCM 多呈非对称肥厚，室间隔明显厚于左室后壁，左室收缩功能增强。 CA 的心肌肥厚程度往往没有 HCM 严重，且多表现为对称性，更重要的是同时伴有心房壁、房间隔、心瓣膜等心脏结构的增厚。 但有时单纯依靠超声很难鉴别，需结合遗传史及其他检查进行鉴别。 高血压性心脏病 有高血压病史，左室壁对称性增厚，一般室壁厚度 <15mm ，心肌回声无改变，可出现左室扩大。 淀粉样变可侵犯血管、自主神经，诱发肾上腺功能减低或甲状腺功能减低，临床可表现为低血压、原有高血压正常化或体位性低血压，这一点可用于鉴别高血压与 CA 。 另外， CA 心电图多表现为肢体导联低电压及类心肌梗死的改变，高血压性心脏病、 HCM 心电图呈高电压，以此可作为鉴别诊断。 五、典型病例 患者男性， 70 岁。心脏 MRI 考虑 CA 。脐周皮肤脂肪活检显示特殊染色刚果红（+）。  视频 1 左室长轴切面显示左房扩大、左室壁增厚，回声不均，运动幅度明显减低 视频 2 CDFI 显示收缩期二尖瓣可见少-中量反流，舒张期主动脉瓣可见少-中量反流 视频 3 左室短轴切面显示左室壁增厚，室间隔厚约 19mm ，左室后壁厚约 18mm ，回声不均，运动幅度明显减低 视频 4 四腔心切面显示双房扩大，左室壁增厚，回声不均，运动幅度明显减低 视频 5 三腔心切面显示左室壁增厚，回声不均，运动幅度明显减低 视频 6 两腔心切面显示左室壁增厚，回声不均，运动幅度明显减低 视频 7 腔静脉内径约 22mm ，吸气塌陷率 ＜50% ，估测中心静脉压约 15mm
图 1 TDI 显示 s 波、 e 波、 a 波均 ＜5 cm/s
图 2 收缩期三尖瓣可见少-中量反流，最高反流速度约 349cm/s ，结合下腔静脉情况，估测肺动脉收缩压约 65mmHg
图 3 CA 的左心室整体长轴应变减低，应变值 ＜-8% 。在基底段和中间段明显，心尖部相对较轻，在牛眼图上，表现为「 草莓征」 六、治疗及预后 目前 CA 临床尚无根治方法，病情进展快，预后差，难治性心力衰竭及心律失常是常见的死亡原因。 目前对 CA 的诊断，超声心动图检查的主要作用是筛查。作为首诊的影像学检查手段，超声心动图表现与心电图改变能对 CA 提出警示作用。 该疾病预后较差，患者出现心力衰竭的症状时，中位生存时间仅为 6 个月，如果早期诊断，早期治疗，存活时间可达 6 年，故超人们要提高对此病的认识，可在心脏超声报告中显示淀粉样变的字样，引起临床医生对该疾病的警惕，为患者赢取更多的生存时间。 |
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