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本文刊登于中国妇产科临床杂志2019年11月第20卷第6期 刘国莉 何权瀛 作者单位：100044 北京大学人民医院妇产科（刘国莉），呼吸科（何权瀛） 通信作者：何权瀛 Email：hxk313@126.com 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleepapnea hypopnea syndrome, OSAHS）是以睡眠过程中由于上呼吸道阻塞引起的反复、频繁呼吸暂停和低通气为特点的睡眠呼吸障碍性疾病。大量研究结果显示，OSAHS 与高血压、冠心病、严重心律失常、慢性充血性心力衰竭、糖尿病及脑卒中的发生发展密切相关，并且是多种慢性疾病的源头疾病[1]。由于妊娠期激素水平、生理因素等的特殊变化，妊娠期女性 OSAHS 的患病率明显高于非妊娠期，已有研究结果证实，妊娠期OSAHS 与多种母儿不良结局相关。因此，中华医学会呼吸病分会睡眠障碍学组的有关专家会同部分妇产科专家对妊娠期OSAHS 临床诊治的相关问题进行了充分的讨论并达成共识，已在《中国呼吸与危重监护杂志》2018 年第5 期发表《妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊治专家共识（草案）》[2]（以下简称 OSAHS 共识），该共识在总结相关文献的基础上，围绕着妊娠期OSAHS 诊治的几个关键问题给出指导性建议。 1. 由于目前推荐建议只是基于现有的文献和专家意见。迄今为止，妊娠期OSAHS 的研究领域尚缺乏高质量的随机对照研究。因此，该指南中的推荐建议并没有进行分级，寄希望于未来能有更多高质量的循证医学证据对这些推荐建议进行等级区分。 2. 多学科交叉共融原则。该共识由北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授牵头起草，参与讨论的专家既有中华医学会呼吸病分会睡眠障碍学组的有关专家，也有妇产科领域的知名专家们。由此可见，该共识是睡眠医学与围产医学研究领域的学者合作完成的一项交叉学科共识。 妊娠和分娩是人类自身繁衍的重大事件，涉及母子双方的安全健康，历来深受全社会和医学的极大关注，尤其是如何处理妊娠期发生的各种疾病更是重中之重。为此，卫生行政管理部门三令五申，明确规定了孕妇治疗预后的警戒线。其实简单地画一条红线很容易，问题是如何能切实保障孕妇围产期的医疗安全，寻找各种可以控制的危险因素，最大限度地预防和去除这些危险因素。 大量研究结果显示，高血压患者中，30%~50% 的患者有OSAHS，而50%~80% 的OSAHS 患者合并高血压。现已知高血压患者中60%~70% 为继发性高血压，而在继发性高血压患者中OSAHS 发病占据第一位，而OSAHS 目前已经是一种可以防治的疾病[3]。孕产妇围产期可能合并多种并发症，其中妊娠期高血压疾病一直是大家所关注的大问题，也是影响母儿健康的大问题。然而由于学科壁垒，许多医生，包括妇产科专业人员对于这个问题缺乏清楚地认识，其认知水平尚停留在过去，不知道孕妇中发生的高血压可能与 OSAHS 相关。多项研究结果已证实，妊娠期OSAHS与多种母儿不良结局相关。OSAHS 是妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病等疾病发病的独立危险因素，同时早产、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生风险也增加[4-6]；OSAHS 患者妊娠期发生心肌病、充血性心力衰竭及子宫切除的风险上升2.5~3.5 倍，住院时间显著延长，同时入住ICU 的概率显著升高[5]。准确识别孕妇中合并的 OSAHS 并给予正确的治疗，很可能是有效减少围产期的相关合并症、降低孕产妇病率或死亡率的重要措施。 本共识的最大亮点就是提出什么情况下应当考虑到孕妇可能合并OSAHS，即如果临床医师发现孕妇出现某些内科或产科线索性疾病和线索征象，则提示孕妇可能发生OSAHS，需要进一步检查、确认和治疗。具备以下一条线索即为OSAHS 的高危个体[1-2]：① 具有下述症状者：睡眠打鼾、夜间呼吸暂停、呼吸困难、憋醒、晨起头晕、头痛、口干及白天过度嗜睡、疲劳；② 查体：肥胖、颈部粗短、鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、咽腔狭窄、腺样体肥大、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形等；③ 线索疾病：难治性高血压、不明原因的心律失常、难治性糖尿病、顽固性慢性咳嗽和不明原因的咽炎、难治性哮喘、甲状腺功能减退症、长期胃-食管反流等；或者妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、无法用其他因素解释的胎儿生长受限、除外其他原因的胸闷憋气、既往妊娠期 OSAHS 病史或家族史等。有条件的医疗单位可针对高危个体进行OSAHS 的筛查和诊断。世界上许多事，不怕做不到，就怕想不到，明明高危因素已经出现，如果仍视而不见、熟视无睹，那就根本谈不上诊断和治疗。 具体临床工作中，首先了解制订本共识的目的非常重要，即在孕妇的整个保健时期，特别是围产期，对于妊娠合并OSAHS 应当保持高度警惕性。问题的关键是在应用本共识时必须千方百计保证孕妇及其胎儿的安全。妊娠期母儿的医疗安全是重中之重，其重要性是再这么强调也不过分的，实践中特别要注意以下几个关键问题。 （一）妊娠期OSAHS 的诊断妊娠期 OSAHS 的诊断工具和标准同非妊娠期。多导睡眠图（PSG）监测是诊断OSAHS 的标准手段，正规监测一般需要不少于7 h 的夜间睡眠；对于无严重合并症的患者，初筛便携式诊断仪可作为替代检查手段[1,7]。如果临床医生怀疑 OSAHS 患病的可能，通常可以应用便携式检测仪进行检查，如果还不能确诊OSAHS，需要进行PSG 监测。检查前产科医生和孕妇及其家属一定要充分沟通，说明此项检查的意义和可能出现的风险。孕妇去睡眠中心时最好由产科医师陪同护送，监测过程中睡眠中心要有专人值守，在整晚的监测过程中睡眠中心的值班人员应与产科医生密切保持联系，发现问题及时处理。 1. 诊断标准[1,8]：主要根据病史、体征和 PM 监测或PSG 测结果。包括如下3 条：临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生，呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h 者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显者，AHI≥10 次/h；AHI≥5 次/h 同时存在高血压、糖尿病和失眠等1 项或1 项以上OSAHS 合并症者也可确诊。 2. 病情评估：充分考虑到患者临床症状、合并症、AHI 及夜间SpO2 等实验室指标，根据AHI 和夜间SpO2 将OSAHS 分为轻、中、重度，其中以AHI 作为主要判断标准，夜间最低SpO2 作为参考[8]。中-重度 OSAHS 患者孕期可能并发肺动脉高压，妊娠期应完善超声心动图检查。临床上有些OSAHS 患者的AHI 增高和最低SpO2 降低程度并不平行，因此推荐以AHI 为标准，对OSAHS 病情程度进行判断，并注明低氧情况。同时需要关注是否合并内科或产科合并症，如果有相应的合并症，病情应按照重度处理。 （二）妊娠期OSAHS 的治疗 OSAHS 治疗的目的是解除睡眠时上气道阻塞，标准的一线治疗方法是持续气道正压通气（CPAP）治疗。OSAHS 的治疗应基于患者的症状、疾病严重程度和患者对OSAHS 危险因素和相关结局的认知程度。针对妊娠期OSAHS 患者，最好由睡眠中心的专业人员及产科医生、孕妇和家属共同讨论以制定个性化治疗方案，必要时需要麻醉科、儿科、重症医学科多学科协同合作。 妊娠期应严格控制体质量增长、采用侧卧位睡眠。对于已经确诊的孕妇进行持续气道正压通气治疗时，调整和确定气道压力时，应以治疗后脉氧SpO2 大于90% 为目标，不必过于强求呼吸暂停低通气指数<5 次/h，气道压力不能过高，因为过高的气道压力可能会增加腹内压力，甚至增加子宫的外压。同时，临床工作中不容忽视的一个重要问题就是做好产前及产时的麻醉评估，对于接受术后镇痛、重度OSAHS 患者，手术当天最好在重症监护病房过夜观察病情，必要时考虑CPAP 治疗，以保证围分娩期的母儿安全[9]。 总之，基于近年来睡眠医学和围产医学研究领域的进步与发展，该共识对妊娠期OSAHS 临床诊治的相关问题进行了较详细的归纳，具有很好的临床指导价值和现实意义。建议相关医务人员、尤其是围产保健者了解OSAHS 的基本知识、临床检测技术和相关治疗措施，有条件的医疗单位可针对高危个体进行OSAHS 的筛查和诊断，并有指征地给予CPAP 治疗，力求改善母儿的预后。最后，我们需要这些跨学科的协作，需要多学科理念的交叉与共融，不仅仅用产科的视角处理妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等并发症，而且可以开拓视野、从全新的角度来研究和管理上述母儿并发症，开启协作研究的新篇章。 [1] 中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 9-12. [2] 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊治专家共识写作组. 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊治专家共识( 草案)[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(5):439-444. [3] 中国医师协会高血压专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2013,12(5): 435-441. [4] Facco FL, Parker CB, Reddy UM, et al. Association betweensleep-disordered breathing and hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol,2017, 129(1): 31-41. [5] Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Obstructive sleepapnea in pregnancy isassociated with adverse maternal outcomes: a national cohort[J]. Sleep Med, 2017, 38: 50-57. [6] Li L, Zhao K, Hua J, et al. Association between sleep-disorderedbreathing during pregnancy and maternal and fetal outcomes: anupdated systematic review and meta-analysis[J]. Front Neurol,2018, 9: 91. [7] Qaseem A, Dallas P, Owens DK, et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline fromthe American College of Physicians[J]. An Intern Med, 2014,161(3): 210-220. [8] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）写作组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(7)：509-515. [9] 中华医学会麻醉学分会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期管理的专家共识(2015)[G]. 2014 版中国麻醉学指南与专家共识/ 中华医学会麻醉学分会编. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 142-149. |
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