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2017年12月20日｜手术解剖课堂手记 ｜远端胃非离断Roux-en-y吻合｜ 撰稿／TH 编辑／Joy 本期内容来自医鳞外科沙龙讲者整理 <Part1>远端胃大部切除术的吻合方式.远端胃大部切除术中常用的胃肠吻合方式包括Billroth I式、Billroth II式、传统离断Roux-en-Y式以及非离断式Roux-en-Y吻合术，在此期间经历了各种吻合方式的演进，而每种方式仍然有其各自的利弊。大致来说： Billroth I式｜出于对吻合口张力的考虑，对胃需要切除的多少有所要求，另外吻合口张力大可能增加吻合口瘘的风险； Billroth II式｜解决了吻合口张力的问题，但碱性消化液途经胃，可能造成碱性反流性胃炎及残胃癌的情况。 传统离断Roux－en－Y式｜通过离断空肠，使消化液流动方向符合自然情况，意图克服Billroth II式的弊端，但在实践过程中发现可能发生Roux潴留综合征，发生率约10%-30%，其机理可能与离断空肠后十二指肠原始起搏点产生的蠕动波无法自然下传，同时离断处产生异位起播点导致Y形肠袢逆向蠕动，从而导致Roux潴留综合征。 非离断式Roux－en－Y吻合术｜综合了Billroth II式与传统离断Roux-en-Y式的思路，在Billroth II式的基础上加做Braun吻合（空肠侧侧吻合）及输入袢肠管结扎，从而既保证了消化液流动方向，又避免了离断空肠。 <Part2>回顾手术记录.既然是“临床手术解剖小课堂”，那不如来分析一下手术记录，看看其中有哪些要点。笔者由中山医院普外科若干份远端胃大部切除术手术记录，整理如下（略去吻合及放置引流部分）： 探查: 无腹水，肝脏、腹盆腔大网膜无异常。胃体小弯侧直径3cm增厚区，浸润浆膜，胃周淋巴结无明显肿大，决定行根治性远端胃大部切除术。 手术步骤： 先做Kocher切口游离胰头及十二指肠，探查13、16组淋巴结无肿大。（脾脏后外侧垫棉垫。）提起大网膜切断胃结肠及脾结肠韧带，将横结肠系膜前叶及胰包膜向上剥离。根部结扎、切断胃网膜左右动静脉。切断脾胃韧带下侧半。游离胃大弯上达脾门，下达幽门下5cm。贴近肝脏切开小网膜，根部结扎、切断胃右动静脉，并清扫12a组淋巴结。根部结扎、切断胃左静脉。解剖腹腔动脉及其3分支并使血管骨骼化，根部结扎、切断胃左动脉，清除7、8a、9组淋巴结。切除胰腺上缘脂肪淋巴组织清扫11组淋巴结。自贲门右侧将小网膜向下锐性剥离，清除1、3组淋巴结。幽门下2cm直线切割闭合器关闭并切断十二指肠，十二指肠残端间断全层缝合加固。距癌肿上缘6cm切断胃，切除3/4胃，移去标本（包括大网膜）。残胃大弯侧以钳夹器关闭，小弯侧留4cm以利胃空肠吻合。距离屈氏韧带xxcm处空肠做荷包缝合并打开肠腔……完成胃空肠吻合……检查吻合满意，无张力血供好，胃残端小弯侧以钳夹器关闭，以无菌水冲洗腹腔，检查术野无出血……放置引流管……逐层缝合切口。 *本段中，涉及的切除范围以蓝色标注；涉及的淋巴结清扫范围以绿色标注；涉及的血管结构以红色标注；涉及的韧带及膜性结构以黄色标注。 可以发现，这些元素分别可以指向这些问题：为何是这样的切除范围？为何是这样的清扫范围？该如何寻找并处理这些血管？为何强调这些韧带及膜性结构，它们代表的解剖意义如何？ <Part3>分析解剖元素.关于切除范围，注意到，其强调“游离胃大弯上达脾门，下达幽门下5cm”、“贴近肝脏切开小网膜”、“根部结扎血管”、“幽门下2cm切断十二指肠”、“包括大网膜”等，这些是为了尽可能将所有可能转移的淋巴结包含在切除的标本中，因为胃癌的一大主要转移途径即为淋巴转移。 同理，在清扫范围中，远端胃大部切除术的标准清扫是D2清扫。在此之前先简单复习一下胃周的16组淋巴结，包括： 1-6｜1.贲门右 2.贲门左 3.胃小弯 4.胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7-9｜7.胃左动脉 8.肝总动脉 9.腹腔动脉 10－11｜10.脾门 11.脾动脉 12-15｜12.肝十二指肠韧带 13.胰头后 14.肠系膜上血管 15.结肠中动脉 16｜16.腹主动脉 ＊从记忆角度，可以以1-6组【胃周】，7、8、9组【腹腔干三角形】，10、11组，12-15组【由上至下】，16组的方式记忆。 而在标准D2清扫中，清扫范围包括N1：1、3、4sb、4d、5、6，N2：7、8a、9、11、12a。当然，清扫范围并非纯粹是解剖考虑，也有临床循证证据对清扫范围的指导（比如发现扩大清扫范围并未带来显著益处却提高了风险等）。不过，关于胃癌淋巴清扫的问题，事实上远比这几句话复杂。 关于胃的血供，主要的血管包括：胃左动静脉、胃右动静脉，两者在小弯侧吻合；胃网膜左动静脉、胃网膜右动静脉，两者在大弯侧吻合；以及由脾门脾动脉发出的几支胃短血管，供应胃底；另外还有左膈下动脉的贲门食管支。动静脉大部分走形基本伴行，但静脉起止点与动脉有所不同。关于血管的上下级从属关系在此不再赘述。胃的血供丰富，吻合广泛，故即使在远端胃大部切除术中处理大部分血管，仍可通过残余的胃短血管保证胃的血供。 那我们该如何找到这些血管？第一个问题即定位，如要根部结扎胃左动脉，则需找到其发自腹腔干的根部，那么即在胰体中部上方找到。其他如胃右动脉发自肝固有动脉，从肝十二指肠韧带发出；胃网膜左动脉于胰尾近脾门处发自脾动脉；胃网膜右动脉于幽门下后方胰头前上方发自胃十二指肠动脉。 但是除去定位外，另一个重要的问题是层次，例如，真正的手术中并不会在幽门下方不断向深面挖掘去找胃网膜右动脉的根部，也可以发现，手术记录刚开始关键的一步——也是实习时带教老师反复强调的——便是“提起大网膜切断胃结肠及脾结肠韧带，将横结肠系膜前叶及胰包膜向上剥离”——实际上，强调这一步的原因便是强调要进入正确的解剖间隙。而切断胃结肠韧带将胃向上翻起后，便进入之前学习中强调的“网膜囊”空间，甚至可以说，整个手术便是在网膜囊及其周围做文章。另外，之所以用黄色标注的韧带与膜结构的比重丝毫不亚于任何其他一种元素，就是因为其与血管与淋巴的关系密不可分，而真正的手术中，各种结构并非像教科书或解剖图谱里，是经过脉络化或骨骼化清楚呈现的。比如，胃网膜血管的吻合即包含在胃结肠韧带中，胃左动脉的根部位于左胃胰皱襞内，胃网膜右动脉的根部是由胰包膜穿出进而进入胃结肠韧带，切断胃脾韧带时可能遇到胃短血管，横结肠系膜中走形着结肠中动脉并且胃结肠韧带可能和横结肠系膜愈着紧密（这也是为何术者在处理各种结构时都习惯将手指垫入深面使当前结构悬空的原因），等等。而就笔者个人经验而言，在当时学习系解和局解的过程中，很难理解强调韧带、膜结构及解剖间隙的意义，例如对网膜囊这样一个所谓的“扁窄间隙”或“潜在间隙”前后左右界的强调，可能在见习与实习观看手术的过程中，才会开始慢慢有体会，该如何进入正确的解剖间隙、该如何在正确的位置和层次寻找想要的结构，以及结合层次考虑的毗邻关系及注意保护的对象，等等。 <Part4>老师补充.洪军老师通过自己手术录像的讲解，回顾了腹腔镜远端胃癌根治性切除的手术流程及质控方式，同时向同学展示了腹腔镜视角下的解剖结构，如血管分支的形态关系、包绕血管的脂肪淋巴组织以及腔镜下吻合方式等，并补充了以下内容： > 腹腔镜或机器人等微创精准手段会成为未来腹部手术的方向，而腹腔镜中的解剖结构可能与开放手术给术者的观感完全不同，手术流程和操作要点也会不一样。未来年轻医生可能一开始学习手术，接触的就是腹腔镜下的视角与操作，所以拥有腹腔镜的空间想象能力也会越来越重要；而在越来越多的模拟练习器械的帮助下，年轻医生将有更多机会利用手术以外的机会练习，同时，年轻医生也不能放弃开放手术的观摩及学习的机会，毕竟微创和开放手术看似两种不同的手段，但手术本质上是相通的。 > 至于非离断式Roux-en-Y吻合的优势，我们的体会，在手术便捷性上更突出，无需处理空肠肠管及系膜，尤其适合腔内吻合。手术的简化意味着不确定性的降低，从而增加了安全性，提高手术质量。 > 在腹腔镜下其实是比开放更容易辨认解剖层次的，但是一旦迷失或出现不确定的解剖变异的情况，处理起来可能会较开放手术困难。在此时仍然应从基础出发，通过标志性的解剖结构定位，而不应该胡乱寻找，当然这些都需要一定的经验的积累。 References： 1】赵玉沛, 陈孝平. 外科学[J]. 2015. 2】于彦铮. 局部解剖学[M]. 复旦大学出版社, 2005. 3】李防璇, 张汝鹏, 赵敬柱,等. 非离断式Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(6):411-414. 4】白洋, 傅卫. Roux淤滞综合征研究现状[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(7):593-597. 5】内特尔, 王怀经. 奈特人体解剖彩色图谱:人体解剖彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2005. 6】Nakeeb, Attila. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Ninth Edition[M]// Zollinger's atlas of surgical operations /. McGraw-Hill Medical, 2011:843. 7】其他网络资源. 完。 |
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