早读 | 股骨颈骨折微创手术治疗新进展及操作技巧，已为你整理好！

股骨骨折是老年人常见的骨折，其中股骨颈骨折所占比例最大，治疗方法虽然很多，但治疗效果仍不是很满意，常合并骨折不愈合及股骨头缺血坏死。近年来，国内外在微创手术治疗方面进行了大量研究，效果也有了明显提高。今天重点给大家介绍老年股骨颈骨折微创手术治疗新进展及相关手术技巧，值得学习借鉴！

经典病例

基本信息：徐xx，女性，81岁，因“摔伤致右髋部肿痛伴活动受限1天”入院，4年前安装起搏器。平时生活基本自理，能户外活动。

辅助检查：基本没有什么特别情况，实验室检查也无特殊手术禁忌情况，X片提示股骨颈骨折有移位，同时有骨质疏松情况存在。

主要诊断：右股骨颈骨折 （GardenI I I型）；心脏起搏器术后；高血压病 I I I级（极高危）。

治疗方案可选择：

• 保守治疗

• 内固定治疗（中空螺钉固定）

• 关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）

针对文中病例最终选择的是SuperPath的微创半髋置换，因为半髋置换手术难度和手术的创伤会更小、时间更短，可以大大降低患者手术中的风险。

患者术后第二天，在医生帮助下即可以下床行走，尽管步伐缓慢，但腿部力量基本没有太大差别，患者也没有痛苦表情，结果满意。

重点：手术方式的选择很大程度上取决于骨折的移位情况和患者的身体状况。对于无移位型骨折可以选择内固定，对于65岁以上移位型股骨颈骨折一般优先选择关节置换。髋关节置换是治疗老年人股骨颈骨折常用的有效手段，可减少长时间卧床引起的感染、血栓、褥疮等并发症，较快恢复髋关节的承重和活动能力 ，取得了很好的疗效。能否进一步提高患者的满意度？

微创手术治疗

髋关节假体设计、材料、工艺及手术技术（精准和微创）的改进已使髋关节置换术后   允许早期全负重和大范围的活动成为可能。2001年术后第二天完全负重文献：

实验显示术后早期完全负重可以减少住院时间。另外，术后早期负重可以减少DVT发生。

传统置换 Vs. 微创置换——早期活动度

• 髋关节置换术后早期脱位是影响快速康复的主要制约环节

• 术后早期（6-12周）康复和生活自理受到限制：翻身、侧卧、起床、穿裤子和袜子、坐马桶、上下楼。

影响术后快速康复的因素与对策：

微创THA分两大类：

• 小切口技术(mini-incision technique), 指切口缩小在8 ～ 10 cm左右, 包括后外侧、前外侧和正前方入路等传统切口小型化。

• 微创技术(minimally invasive technique), 指通过一个或两个更小的切口进行肌间隙分离(OCM，DAA 和 SuperPathTM), 关节囊被保留，保护外旋短肌和关节囊是该技术的重要步骤。

微创髋关节置换如何实现快速康复？

• 假体设计和工艺的改进

• 手术入路和技术的改进

• 疼痛和并发症的控制

• 快速康复干预

  

髋关节置换实现快速康复的基本条件：

• 精准优良的假体选择和安装；
  

• 更好的早期关节稳定性允许更大范围的关节活动度；
  

• 更快的髋部肌肉力量的恢复。

微创置换&精准置换（相辅相成）：

• 微创以尽可能减少术中（重要）组织损伤为原则；

• 微创必须确保原有手术要求不打折扣为前提；

• 微创和精准置换是实现更好疗效的基本保障；

• 借助特殊器械和技术是时下微创精准置换的必要手段；

• 微创置换的目的不仅仅是切口小，而是为了更快更好的功能恢复。

注意：髋关节置换中，常规的手术技术切口也可以缩小到8公分以下，微创的关节置换可以做到5-8公分，看似相差了2-3公分，但差别绝对不在于切口少了2公分。

最大限度保护和修复关节周围重要组织(肌间隙入路)、更精确的重建髋关节旋转中心，提高早期髋关节稳定性和髋关节动力是微创髋关节置换术后快速恢复更大范围活动的重要环节。微创髋关节置换符合现代快速康复外科的要求！！

SuperPath微创髋关节置换

——快速康复和运动医学在骨科拓展的典范

SuperPath的特点：

• 借助通道技术,手术切口长度6cm~8cm         
  -更少的组织牵拉损伤不受肥胖等限制

• 经臀中肌后缘犁状肌和臀小肌间隙进入，不切断外旋肌

-更好保护髋关节周围所有肌肉功能

• 经上方关节囊进入，完整保留前后关节囊

  -更好的即刻前后稳定性

• 最大限度保留了后入路术者对假体位置判断和置入的习惯

  -学习曲线相对较短

• 易于延长切口转换成常规后方入路

  -有助于保障学习曲线期术者无后顾之忧

• 是目前更多的借助各种微创手段并追求早期康复的一种微创髋关节置换技术

操作要点及实用技术：

• 在头下楔形截除一块，使股骨头有足够的旋转活动空间后就容易取出；

• 股骨扩髓尽量贴近大转子内侧，类似髓内钉，可用刮匙去除股骨颈上壁，避免其阻挡假体置入；
  

• 利用小腿轴线与假体冠状面的相对位置来控制前倾角，经股骨后缘通道打磨和安装髋臼容易造成前倾角偏小；

• 手术者仍宜站在患者后下方（传统后入路手术时的习惯位置）便于判断和控制打磨髋臼及安装的角度和力度；

• 初步扩髓至接近预估假体大小即可，可通过，完成髋臼置入后安装试模测试前后稳定性，并借助C臂透视确定股骨假体的大小。

• 在直视下用适度的力量将假体置入，根据假体与扩髓锉置入深度是否改变最终确定头和颈的型号，可最大限度保证假体选择和安装的精准。

股骨颈骨折SuperPath微创髋关节置换的手术操作过程：

1.标准侧卧位固定

2.患肢屈髋45度稍内旋和外展使臀大肌纤维方向与切口一致

3.切口长度5-8cm

4.切开臀肌筋膜

5.沿臀大肌肌纤维钝性分离

6.深部拉钩向前牵开臀中肌，显露臀小肌梨状肌间隙

7.经此间隙纵行切开上方关节囊

8.可沿髋臼缘向前后切开1cm

9.最后用单抓自动拉钩牵开前后关节囊显露股骨头、颈

10.股骨头楔形截骨便于股骨头的取出

11.修整股骨颈残端

12.取出股骨头——螺纹钉三角技术

13.股骨扩髓

14.导向器辅助下建立髋臼工作通道

15.髋臼磨锉和安装

16.经通道螺钉固定

17.头-颈假体复位

18.术中稳定性测试

小结：SuperPath采用一种全新的微创入路，充分利用导向器、经皮通道，组合式工具和假体等微创手段。损伤小、痛苦少、术后早期稳定性好，有助于快速康复等优点。是目前更为科学、合理的微创髋关节置换技术，其适应症广，相对学习曲线短尤其适合有老年痴呆不能很好合作或有偏瘫等高脱位风险的高龄患者。常规假体无需特殊工具也可采用该微创入路完成半髋置换。是目前老年股骨颈骨折患者一种较为理想的治疗方法。符合现代快速康复外科的新趋势，有较好的推广应用前景。

理论如何应用到实际中？SuperPath微创髋关节置换技巧有哪些？快速康复干预措施和重点是什么？欢迎前往好医术观看本期案例课《老年股骨颈骨折微创关节置换及快速康复干预》视频课程。

来源：本文为好医术作者原创整理自夏冰教授案例课课件