加速康复外科理念下髋臼骨折诊疗规范的专家共识

何东生 2019-12-20

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摘自《中华创伤骨科杂志》2019年11月第21卷第11期：929-938

髋臼骨折后最具决定性的预后因素为关节面的复位质量，因此移位髋臼骨折的手术适应症明确，但髋臼骨折后对于骨折形态的了解、手术入路解剖的掌握、以及合理的内固定物放置均存在一定难度，作为创伤骨科手术中较难、极具挑战性的一种较常见、严重关节内骨折，虽然目前已经积累了大量诊治经验，有了很多的成果和方法，但仍存一定争议。ERAS理念的引入，为髋臼骨折的诊治提供了更全面的平台——以患者为中心，全面优化围手术期的各个环节，形成完整路径，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。

2019年由北京积水潭医院吴新宝教授牵头，组织全国创伤骨科专家制定的《加速康复外科理念下髖臼骨折诊疗方案优化的专家共识》正式发表。该共识是多学科合作的成果，麻醉科、护理部、康复科，营养科、泌尿外科、内分泌科等都有直接参与。依托于白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组，经全国众多创伤骨科专家及相关专业代表讨论，在循证医学证据基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。共识针对髋臼骨折术前、术中、术后的处理给出了21条优化的推荐意见，并对各专家就推荐意见进行问卷调查，得出“推荐率”和“强烈推荐率”。在ERAS理念下，以病人为中心，旨在减少患者生理和心理应激，使患者更好、更快、更安全的康复。

该共识适用于行择期手术的成年新鲜髋臼骨折（最终手术距受伤时间在3周内）患者。

一、髋臼骨折的急诊处理

【推荐】髋臼骨折急诊须排除坐骨神经运动及感觉损伤，为降低股骨头坏死风险，股骨头后脱位建议急诊复位；对于中心性脱位或不稳定的骨折后脱位，建议常规骨牵引制动（推荐率97.0%，强烈推荐率89.6%）。

二、术前急性疼痛控制

【推荐】髋臼骨折患者术前镇痛首选NSAIDS药物，效果不佳时可加用短效阿片类药物（推荐率100%，强烈推荐率73.1%）。

三、术前宣教

【推荐】采用多元化，多模式的方法进行术前宣教（推荐率100%，强烈推荐率70.2%）。

四、术前营养评估及支持治疗

【推荐】在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者积极采用营养干预（推荐率98.5%，强烈推荐率73.1%）。

五、术前心肺功能评估

【推荐】术前完成患者一般状况、基础疾病及心肺等主要脏器功能的基本评估，必要时进一步完善检查并及时处理（推荐率100%，强烈推荐率73.1%）。

六、血糖的围术期控制

【推荐】对多数择期手术的糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L（推荐率100%，强烈推荐率76.1%）。

七、围手术期下肢深静脉血栓形成的预防

【推荐】髋臼骨折患者围手术期推荐常规使用药物预防DVT（推荐率100%，强烈推荐率86.6%）。

八、围手术期抗菌药物的预防性使用

【推荐】建议围手术期预防使用第一、二代头孢菌素预防感染（推荐率100%，强烈推荐率74.6%）。

九、围手术期的尿路管理

【推荐】建议术中留置尿管，术前及术后不推荐常规留置（推荐率98.5%，强烈推荐率71.6%）。

十、术前肠道准备

【推荐】髋臼骨折需要手术的患者，建议常规术前灌肠（推荐率95.5%，强烈推荐率62.7%）。

十一、术前饮食管理

【推荐】择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h进食淀粉类食物或乳制品（推荐率100%，强烈推荐率74.6%）。

十二、围术期血液管理

【推荐】围术期优化患者对贫血耐受能力，术中减少出血，采取限制性输血策略，尽量采用自体输血，严格掌握输血指征。（无推荐率）

十三、麻醉管理

【推荐】全身麻醉，控制性降压及使用TXA减少出血量，并采用保温措施（推荐率100%，强烈推荐率86.6%）。

十四、手术方式的选择

（一）术前准备

【推荐】术前应常规三维CT检查明确是否存在关节内压缩骨折、股骨头损伤及关节内游离体等，同时其重建后影像能更直观理解骨折形态；髋臼骨折手术多需特殊复位器械及相应内固定物，另外还须确保术中能完整采集正位、闭孔斜位、髂骨斜位等透视影像（推荐率100%，强烈推荐率92.5%）。

图 1 双柱骨折三维重建，术中正位、闭孔及髂骨斜位明确骨折复位及螺钉未进入关节内

（二）手术入路的选择

【推荐】根据骨折的分型、骨折线的位置、骨折的主要移位方向等，可以对手术入路作出选择。选择后方K-L入路时，当骨折涉及顶部、臀部肌肉发达、或合并股骨头骨折时，可考虑采用大转子二腹肌截骨；选择前方入路时，不管是髂腹股沟入路，还是Stoppa或腹直肌旁入路，三者对于骨折的复位、手术并发症等方面目前并无显著区别，因此可根据术者的熟练程度做出选择（推荐率100%，强烈推荐率68.7%）。

图 2 Pipkin IV型（髋臼后壁骨折合并股骨头骨折），采用K-L入路，并大转子二腹肌截骨股骨头外科脱位

图 3 双柱骨折，髂腹股沟入路

图4 横行骨折，Stoppa入路

图5 髋臼前柱骨折伴顶部压缩，腹直肌旁入路

（三）老年髋臼骨折的治疗

【推荐】老年髋臼骨折的治疗目的为保证患者能早期负重活动，切开复位内固定（ORIF）及I期关节置换（或同时骨折内固定）为手术治疗老年髋臼骨折的两种主要方法。对于能耐受手术的老年髋臼骨折，建议尽早ORIF，当骨折严重粉碎、负重区显著压缩、合并股骨头损伤、或单一入路不能完成时，可考虑一期THA（推荐率100%，强烈推荐率53.7%）。