冠状突骨折如何精准确定入路？详细介绍在这！

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背景

• 研究发现，肱尺关节60~70%的应力是由冠状突承受的（乙状切迹上半部），60%的面积没有尺骨支撑。

• 冠状突是防治肘关节后脱位的重要结构，也是外侧副韧带完整时维持内翻稳定的重要结构。

• 冠状突上有肱肌、斜索和旋前圆肌附着，同时尺侧副韧带附着在高耸结节。

• 冠状突同时也是维持外翻稳定的重要结构。

随着肘关节生物力学研究的增加，越来越多的学者强调了冠状突对肘关节的重要性。近年来的研究发现，即使很小的冠状突骨折也可引起肘关节不稳定。

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冠状突

Regan-Morrey分型

• Ⅰ型冠突突尖部骨折

• Ⅱ型为骨折累及冠状突，高度＜50%

• Ⅲ型为骨折累及冠状突（至冠状突基基底），高度＞50%

O'Driscoll分型（此分型有利于临床手术入路的选择）

Ⅰ型骨折累及冠状突尖，但不向内侧延伸到高耸结节，也不进入冠状突体部：

• Ⅰa型骨折片＜2mm，可以是单纯骨折，也可伴有脱位

• Ⅰb型骨折片＞2mm，大多伴有肘关节恐怖三联征。这些骨折片大多包含附着的前方关节囊，区分这2个亚型的2mm是随意的，对治疗并无影响。

Ⅱ型骨折累及冠状突前内侧部：

• Ⅱa型骨折线刚好从冠状突尖内侧延伸至高耸结节的前半部

• Ⅱb型与Ⅱa型骨折一样，但累及到冠状突尖

• Ⅱc型骨折延伸至冠状突前内侧壁和整个高耸结节

Ⅲ型骨折累及冠状突基底，至少超过冠状突高度的50%：

• Ⅲa型骨折单纯累及冠状突

• Ⅲb型骨折伴有尺骨鹰嘴骨折

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内侧副韧带

前束：

肱骨内上髁前部到尺骨滑车切迹内缘，内侧副韧带的主要结构，分为两部分，在整个肘关节屈伸过程中其中一部分保持紧张。

后束：

在肘关节屈曲80°至完全屈曲过程中保持紧张。

横行束：

由尺骨鹰嘴至尺骨冠突，不跨关节，因此对肘关节稳定性无影响。

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外侧副韧带

• 环状韧带

• 桡侧副韧带

• 外侧副韧带尺

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损伤机制

近年来，生物力学研究证实肘关节脱位时关节周围组织的破坏可以从外侧向内侧发展，同时，由于暴力机制不同，也可从内侧向外侧发展。

肘关节旋后位，尺骨外旋 → 外侧副韧带断裂

肘关节旋前位，尺骨内旋 → 内侧副韧带断裂

侧副韧带损伤的位置取决于肘关节脱位后尺骨旋转的方向，与初始肘关节所处的位置关系不大。

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不同手术入路的比较

最常用的手术治疗入路：

后正中入路

内侧入路

前内侧入路

前侧入路

外侧入路

后正中入路：

优点：

• 可以同时固定尺骨近端

• 治疗Regan-MorreyⅢ型冠状突骨折比较方便

缺点：Ⅰ型及Ⅱ型的骨折固定比较困难

• 需要暴露尺神经

• 软组织创伤较大

• 不易对外侧骨块复位固定

A Novel Approach Coronoid Fractures

Dave R. Shukla, MD, Steven M. Koehler, MD, Sara M. Guerra, MD,Michael R. Hausman, MD

图示病例：选择从后路进入，暴露尺神经，然后上钢板或者单纯用克氏针做固定。

为什么要这样用克氏针做固定？为什么不是从前面上钢板呢？这就说明一个问题，从后面暴露这个骨折，想做更好的、良好的固定有一定的难度。

案例：

经鹰嘴骨折脱位

患者是一个冠突、内外侧两块都骨折，因为是经鹰嘴骨折，选择了后入路。后入路进入之后，用一个鹰嘴钢板把骨块固定住，外侧没有任何问题，但第一张图片标红处的固定是有问题的。这样就说明我们后正中入路对冠状突的（尤其是靠近桡侧的）固定是存在问题的。

外侧入路：

一般在合并桡骨头骨折时选用，适用于桡骨头需要置换时，取出骨折块后，才能较好的暴露冠状突。

Use of suture anchors for coronoid fractures in the trreible triad of the eblbow

图示病例：在做桡骨小头置换以前，把整个桡骨小头拿掉，这样可以做一个冠状突的暴露。如果桡骨小头没拿掉，这会使得手术很困难。

传统内侧入路：

该入路因有旋前-屈肌群的阻挡，暴露冠状突比较困难，需要通过“过顶”入路暴露冠状突。

缺点：

• 组织创伤较大

• 增加尺神经麻痹的风险

过顶有两种方法：比较常用的就是选择在桡侧屈腕肌和掌长肌之间的间隙中暴露冠状突。但是，需要把此部位的肌肉游离掉，甚至有的时候要把外髁截骨，这样可以比较好的暴露冠状突，或者做固定。但这个操作带来的损伤也会很大，且固定并不容易。

也会有医生选择在尺侧屈腕肌肱头和尺侧屈腕肌尺头之间去暴露冠状突，此方法比上一个入路来的距离更远，此法暴露的冠状突更不方便，固定也更不方便。

所以说，传统的内侧入路对冠状突骨折的暴露并不容易，而且损伤比较大。

前侧入路：

该入路可直接暴露并固定冠状突骨折，但是前方存在重要的血管神经，并且不能同时修补内侧副韧带。

Anterior Approach for Operative of Coronoid Fractures in Complex Elbow Instabillity

图示病例：选择前入路，这个入路同时可以做冠状突和桡骨小头的治疗，此入路方式为一个不错的改良方式。

反思：鉴于我们能够同时暴露冠状突或同时修复内侧副韧带行不行？鉴于此原理，我们做了一些研究，研究了更接近冠状突的旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙，看是否可以更接近冠状突做一个入路，或者说能不能同时也做内侧副韧带修补？

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改良内侧入路

研究及结果

解剖学研究：

研究对象及方法：

• 解剖学研究

10%福尔马林浸泡的防腐成人上肢标本40例，男20例，女20例，通过大体解剖，观察并测量与肘关节改良入路相关的正中神经及其分支的走形特点。

• 模拟手术：

新鲜冷藏上肢标本4例，按照解剖学数据进行手术入路模拟，评估该入路的可行性。

• 临床应用：

在解剖学研究的基础上临床应用12例，通过肘关节前内侧皮肤切口经旋前圆肌桡侧腕屈肌肌间隙入路来暴露并固定冠状突及探查修复内侧副韧带。

解剖学研究结果：

• 正中神经主干距离肱骨内上髁27.34mm；

• 旋前圆肌第一分支在髁下17.08mm处进入肌肉；

• 桡侧腕屈肌分支距离肱骨内上髁65.10mm；

• 桡侧屈腕肌分支在内外髁连线下60.18mm处进入肌肉；

• 桡侧腕屈肌分支发出点距离冠状突尖30.89mm；

• 桡侧腕屈肌分支入肌点距离冠状突尖47.02mm。

小结：

• 采用分离旋前圆肌入路暴露冠状突时，容易损伤正中神经支配旋前圆肌肱、桡侧腕屈肌及掌长肌的分支；

• 正中神经支配桡侧腕屈肌分支的入肌点距冠状突的距离大于4cm，有足够的空间暴露及固定冠状突。

• 此入路可以同时行内外侧副韧带修补。