《历代名医医案赏析》七·咳嗽案《古今医案按》

颜氏内科 中医药基金会Y德馨堂 今天

李士材治太学史明粦，经年咳嗽，历医无效，自谓必成虚痨。李曰：不然。脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛。用麻黄、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘红、苏子，五剂知。十剂已。

乾麟按：

俗语曰：“患者咳嗽，医家头痛”，咳嗽一证，虽不属疑难病证，但缠绵反复，难求速效，诸如喉源性咳嗽之类。本例咳嗽历经年未愈，其原因是过早过久地使用收敛之剂。肺主宣肃，宣者，主开，麻黄、荆芥之类；肃者，主降，杏仁、前胡之类。凡治咳嗽，不论寒热虚实，病程短久，宣肃之法，当贯彻整个治疗过程中。况且本例患者，右寸脉浮而滑，必有风邪夹痰内阻，经取三拗汤宣肃肺气，二陈化痰，甘桔利咽，药似平淡，确到好处，故能立竿见影。

刘爱华：

刚看了颜老师发的医案，学习了。说到咳嗽的治疗，慢性咳嗽临床颇多，且迁延难愈。涉及的疾病不仅是肺部还包括有反流性食管炎、鼻咽炎等等。也符合《内经》中所说的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。中医治疗咳嗽常常有效。继续努力跟颜老师和各位同道学习

刘珺：

受益颇深。久咳，宣肃同用，肺脾同治，勿一意收敛。

张毅：

病有虚实，表里，寒热，阴阳。审证查脉先别柔刚。此病案虽是久病不愈，颜乾麟老师点出右寸口脉浮大而滑为重点。今日跟颜新老师抄方，老师也指出治病寻纲，苔脉并重，治病求本，辨证精确疗效必如鼓应桴。

吕章明：

感谢颜主任分享！

本案“经年”二字，亦可寻味。“久病多虚”为习惯性思维，前医过用酸收，反而恋邪，久久不愈。据其脉证，仍以实证为主，风痰壅盛，故以宣降肺气、化痰利咽主治。

 痰壅日久，是否入络与瘀互抟，若参以苇茎汤意，加用桃仁，不知宜否？

 （过用酸收，则使痰坚而难化，以桃仁之类软坚，亦为一考虑。）

颜新：

1、病程一年，容易误为内伤，所以估计前医过用酸收。而肺脉浮滑，提示风痰阻肺，肺失清肃，病位仍在表在肺。

2、脉象上没有虚象，不数为化热不显，不虚指未有应指或重按无力，所以清热与滋补皆非所宜。

3、治外邪在表，宣肺、开肺气为王道。三拗汤宣肺解表，甘桔利咽、二陈化痰，风的问题主要由前胡解决，苏子降气。

4、这个病案给我们的启迪主要在于通过对脉象的细查，准确理解病位、病程、病机，理法方药，一气呵成，效果必定是好的。

@吕章明 千金苇茎以化痰热为主 治肺痈效佳 开肺与疏风力有不逮

吕章明：

谢谢老师提示加桃仁可能过度引申，偏离重点了。假若脉见坚涩之象，或有其他血瘀征象，才当用之。此案病程虽久，证候仅表现为风痰阻肺，“有是证用是药”，尚不必添足。

颜乾麟主任总结

清代医家齐秉慧在《齐氏医案》谓：“凡见咳嗽初起，切勿误用寒凉及滋阴之药，闭其肺窍，为害不小，必以升散为先者”。国医大师颜德馨教授治咳嗽初起，凡风寒者，取小青龙汤出入；风热者，用麻杏石甘汤加葶苈子，其中均不乏宣降二法，故多能取效，而治慢性咳嗽，历代医家习用干姜配五味子投之，二者也含宣降之意，前贤陈道隆谓：“干姜温脾肺二经，是治咳嗽的末路，末路一清，肺气宣降，咳嗽得以绝迹。两味药一开一合，一刚一柔，肺肾同治，相得益彰”，可谓最佳注释。

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