论著|腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏危险因素分析

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 中国实用外科杂志

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【引用本文】罗    俊1，2，陈新华1，陈粤泓1，等. 腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏危险因素分析[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(2):168-172.

腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏

危险因素分析

罗    俊1，2，陈新华1，陈粤泓1，刘    浩1，

胡彦锋1，林    填1，李团结1，赵明利1，

陈    豪1，李国新1，余    江1

中国实用外科杂志,2019,39(2):168-172

摘 要

目的    探讨腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏的危险因素及处理措施。方法    回顾性分析2006年4月至2016年12月南方医科大学南方医院收治的440例行腹腔镜全胃切除切缘阴性的胃癌病人的临床病理学资料。对照分析影响术后食管空肠吻合口漏的危险因素及相对应的处理措施。结果   440例病人术后并发食管空肠吻合口漏者12例（2.7%），平均发生时间为术后4（1～8）d。单因素分析显示：性别、年龄、新辅助化疗、吻合方式（全腹腔镜吻合、辅助切口吻合）、联合器官切除（胰体尾、脾脏、胆囊）、侵犯食管是影响腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏的危险因素（P<0.05）。多因素分析结果显示：年龄、新辅助化疗、吻合方式、联合器官切除、侵犯食管是影响腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素。结论    对高龄（＞65岁）、接受新辅助化疗、肿瘤侵犯食管、行全腹腔镜吻合方式、联合器官切除病人，行腹腔镜下全胃切除须警惕食管空肠吻合口漏发生。内镜下覆膜支架置入使食管空肠吻合口漏病人预后快且创伤小，但有脱落风险。

基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金-卓越外科基金（No.320.2710.1819）

作者单位：1 南方医科大学南方医院普通外科，广东广州510515；2北京大学深圳医院胃肠外科，广东深圳 518036

通信作者；余江，E-mail：[e-mail]；李国新，E-mail：[e-mail]

注：罗俊、陈新华对本文有同等贡献，均为共同第一作者

1999年，Uyama等［1］完成世界首例腹腔镜全胃切除术，由于空间有限，操作困难，手术难度较传统开放手术大，腹腔镜全胃切除术一直存在争议，日本《胃癌治疗指南》指出腹腔镜全胃切除术开展1年内并发症有增加趋势［2］，尤其是术后并发食管空肠吻合口漏极大增加病人住院时间、费用、围手术期病死率及影响病人预后［3-6］。随着腹腔镜技术的提高与推广，腹腔镜远端胃癌根治术已经被证明其有效性及安全性与传统开放手术相当［7］，腹腔镜全胃切除术也逐渐成熟。本文回顾总结笔者单位440例行腹腔镜全胃切除近切缘阴性病人的临床资料，探讨其术后并发食管空肠吻合口漏的危险因素及其干预措施。

1    资料与方法

1.1    一般资料    收集南方医科大学南方医院普通外科2006年4月至2016年12月10年期间收治的587例全胃切除术胃癌病人的临床资料，从中筛选出行腹腔镜全胃切除术胃癌病人且临床资料完整，剔除近切缘阳性病例。最终有440例病人纳入研究，其中男性324例，女性116例；老年人（≥65岁）116例，非老年人324例；肿瘤侵犯食管104例，未食管侵犯336例；手术方式参照第3版日本《胃癌治疗指南》处理［2］；病理学分期按根据美国癌症联合委员会（AJCC）第7版TNM肿瘤分期系统进行［8］。术中食管空肠吻合采用吻合方式主要为全腹腔镜下吻合（Overlap 8例，π型吻合3例，OrvilTM吻合33例）和辅助切口下重建吻合。

1.2    研究方法    分析危险因素包括：（1）术前一般临床因素：性别、年龄、BMI、新辅助化疗、血红蛋白、白蛋白、高血压、糖尿病、肺功能不全、肿瘤病人体力状况（ECOG）评分；（2）手术及术后病理学因素：吻合方式、手术时间、术中失血、术中并发症、联合器官切除、是否侵犯食管、肿瘤大小、病理学类型、侵润深度、淋巴结转移数目、淋巴结送检数目、近切缘距离；（3）术后1个月随访情况。

1.3    吻合口漏诊断标准    （1）临床表现及体征：术后出现发热、持续性腹痛、心率快、血氧饱和度降低、感染血象高或白细胞严重降低、腹膜炎体征、引流管有消化道内容物流出或口服美兰试验阳性。（2）辅助检查：CT或上消化道造影显像、胃镜直视下发现漏口、腹腔穿刺可抽出消化道内容物或脓性液体等。

1.4    吻合口漏干预措施    （1）二次手术：剖腹探查、腹腔冲洗引流、空肠营养管造漏等；（2）保守治疗：禁食禁水、加强冲洗引流、抗生素、生长抑素等；（3）内镜覆膜支架置入术：病人全身感染情况控制平稳后，行内镜覆膜支架置入。

1.5    统计学处理    采用SPSS 23.0软件行统计学分析。通过Pearson χ2 检验或Fisher确切概率法评估术后并发食管空肠吻合口漏与胃癌病人临床病理学特征间的关系；多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2    结 果

2.1    食管空肠吻合口漏发生率及干预后转归    440例病人术后并发食管空肠吻合口漏者12例（2.7%），其中术后<72 h出现者4例，72~120 h出现者7例，>120 h出现者1例；12例病人发生吻合口漏时间为术后4（1～8）d。二次手术干预4例，干预后中位住院时间71 d。保守治疗5例，干预后中位住院时间23 d。内镜覆膜支架置入3例（1例滑脱），干预后中位住院天数17 d；均无死亡病例。

2.2    食管空肠吻合口漏危险因素分析    单因素分析结果显示，性别（男性）、年龄（≥65岁）、新辅助化疗、吻合方式（全腹腔镜吻合）、联合器官切除、侵犯食管与腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合漏有关（P<0.05），见表1。多因素分析结果显示：年龄（≥65岁）、新辅助化疗、侵犯食管、吻合方式（全腹腔镜吻合）、联合器官切除是腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素，见表2。

3    讨 论

全胃切除术后吻合口漏发生率为1%～11.5%［3，5，9-10］，日本国家临床数据库（NCD）的大样本回顾性研究分析显示：2011年全年全胃切除总体并发症发生率为26.2%，吻合口漏占4.4%［11］，本中心结果显示腹腔镜全胃切除术后切缘阴性者并发食管空肠吻合口漏发生率为2.7%。

吻合口漏按时间分类可分为早期吻合口漏（术后1～5 d），中期吻合口漏（术后6～14 d），晚期吻合口漏（术后2周以后）。本研究术后诊断吻合口漏的平均时间为4 d（术后1～8 d），均属于早中期吻合口漏。在本研究中年龄是术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素，胃癌在老年病人中高发，老年人机体对刺激的应激反应能力缓慢，吻合口漏早期临床症状不容易表现出来，容易出现误诊、漏诊，且老年病人往往术前合并糖尿病、营养状态差、机体组织疏松、血管老化脆化，一旦出现症状后感染情况会比其余年龄组病人严重，所以老年病人行全胃切除术后早期出现心率突然增快、不明原因发热，要及时警惕吻合口漏的发生，而且有些吻合口漏临床症状刚开始并不明显，为亚临床漏；上消化道造影因无创、价格低廉，方便实施，所以本中心术后第3天常规安排病人行诊断性上消化道造影，未发现异常后拔除胃管，警惕亚临床漏、老年型吻合口漏或组织局限包裹型的微小吻合口漏的发生。

本研究结果显示，肿瘤侵犯食管、全腹腔镜下吻合是术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素。术中发现肿瘤位置较高，为保证获得足够安全切缘，往往食管与空肠的吻合位置较高，纵隔位置较深，增加重建难度，增大食管空肠吻合口张力；同时食管缺乏浆膜层，以纵行肌为主，吻合时容易撕裂，且食管与空肠组织相容性差，增大了术后吻合口漏的发生率；本研究中5例全腹腔镜下并发吻合口漏病人均为OrvilTM吻合，本中心目前针对肿瘤位置高、重建窗口狭窄、肥胖病人尝试用全腹腔镜下OrvilTM 吻合，所以在OrvilTM吻合的病例选择方面，往往即为容易发生吻合口漏的高危病人，另一方面是因为OrvilTM操作过程复杂，术者使用过程中没有常规吻合方法熟练或需渡过学习曲线，再者容易受吻合口径的影响，同时经口置入钉砧座容易导致咽喉、食管的副损伤［12-13］，国内外有研究报道OrvilTM吻合比较适合此类胃癌病人且短期疗效安全［14-16］，但是国内外关于OrvilTM吻合方式的研究较少且研究入组病例偏少，目前OrvilTM吻合在我国还未成熟，期待大样本、前瞻性的临床研究结果公示。

新辅助化疗最先由Frei教授提出，随后国内外诸多研究证明术前新辅助化疗对于治疗胃癌可有效减少肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术根治率及改善病人预后。近年来，新辅助化疗在进展期胃癌治疗中应用越来越广泛，Fujitani 等［17］研究报道行新辅助化疗的胃癌或食管胃结合部腺癌病人术后总并发症发生率为38%，吻合口漏发生率为4.2%。本研究结果显示，新辅助化疗是食管空肠吻合口漏的又一独立危险因素。笔者认为可能是由于化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也引起正常组织细胞的DNA损伤，细胞周期停滞、部分坏死，导致细胞生长缓慢进而组织愈合能力减弱，且术中探查所见一般术前行新辅助化疗较未行新辅助化疗直接手术的病人的组织疏松且水肿严重。总之，伤口愈合是一个复杂过程，新辅助化疗是否影响消化道愈合而导致吻合口漏目前仍未达成共识。

本研究术中联合器官切除为术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素。本研究术中联合器官切除包括联合脾脏切除、胰体尾切除、脾脏＋胰体尾切除、胆囊切除；文献［18-19］研究表明胃体上部癌转移到No.10淋巴结的发生率为9.8%～15.5%，第3版日本《胃癌治疗指南》中指出近端大弯侧肿瘤和伴有No.4sb淋巴结转移必须行全胃联合脾脏切除［2］，我国最新的《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》也指出明确No.4sb淋巴结转移的胃体大弯进展期肿瘤须行全胃联合脾切除（或）保留脾脏的脾门淋巴结清扫术［20］，但考虑脾门位置较深，腹腔镜下操作空间狭小，脾脏质地较脆且与周围血管、淋巴解剖关系复杂，为腹腔镜行保脾清扫脾门淋巴结增加了难度，为达到完整清扫效果，或因术中损伤不得已而行全胃联合脾脏切除；另外，肿瘤如果直接浸润胰腺，则须行全胃联合胰体尾、脾脏切除［2，20］，增加了术后并发症发生率［18，21-22］。

随着内镜技术迅速发展，其用于胃癌切除术后并发吻合口漏的诊断和治疗也越来越常见。如覆膜支架置入［23］、金属夹放入［24］、生物胶使用［25］等，这些措施可以很大程度上避免二次手术，缩短术后住院时间、减少病人痛苦。针对食管空肠吻合口漏的内镜下治疗，本中心目前使用最多的是内镜下覆膜支架置入，病人一经诊断吻合口漏，待腹部感染情况控制稳定后可在内镜下行覆膜支架置入术，结合肠内肠外营养，加快病人康复速度，比起二次手术，它可以更有效的封闭漏口、减少的创伤及痛苦［23，26-29］；对于吻合口漏的治疗，有学者研究报道在术后吻合口漏的内镜下干预，支架置入术疗效优于其余非支架置入治疗［23］，支架置入作为一种新颖且疗效确切的方案来治疗吻合口漏值得推广，但也有其缺点，会出现滑脱移位可能（25.0%-35.6%）［23，30-31］，本研究中3例支架置入术病人有1例出现滑脱移位，所以吻合口支架置入也并非一劳永逸，临床上可以尝试进行治疗方案个体化，如支架尺寸定制，或者支架置入过程中额外采取固定装置等。内镜治疗不是适用于所有吻合口漏病人，根据病人临床症状及漏口特征来选择合适的治疗方式，既往研究报道当漏口＜2 cm或＜70%周径，适合选择内镜下治疗［32-33］。本研究中保守治疗病人中位住院时间为23 d，内镜覆膜支架置入病人中位住院时间为17 d，且病人术后恢复好，较早进流质饮食，全身炎症反应轻，有相关研究表明，减轻吻合口漏引起的炎症更有利于术后吻合口漏病人的远期生存［4］，但支架置入的费用较高，家庭经济情况困难的病人也可以选择腹部感染情况控制后带鼻空肠营养管出院休养［34］。当腹腔感染严重、引流效果差、保守治疗效果不理想时可考虑采取二次手术干预，本研究中有4例食管空肠吻合口漏病人须行二次手术干预，二次手术的重点在于积极清除漏口周围的感染源、及时建立冲洗引流装置，而不在于修补局部严重炎性水肿的漏口。

总之，腹腔镜全胃切除手术操作难度大，手术时间长、消化道重建困难，对器械、术者及整个手术团队配合要求较高，且由于食管与空肠的生理解剖因素差异，术后吻合口漏的预防及治疗一直是胃肠外科医生的痛点及难点。笔者认为尚须进一步改善围手术期管理、开展更多关于吻合口漏的针对性研究，降低腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏发生率，提高病人生活质量，改善预后。

参考文献略

原文刊发于公众号：中国实用外科杂志 2019-02-28