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焦树德 (北京中日友好医院 北京 100029) 【关键词】 急性病;中医药疗法 【中图分类号】 R 278;R 459.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-2619(2004)03-165-05 中医对于急性病的诊治,有着悠久的历史,积累了丰 富的理论和大量的宝贵经验。从周秦到明清,都有治疗急 性病的文献可考,历代均涌现过不少治疗急性病的医学专 家,并著出了许多理论高深、方法简练、疗效卓著的急性病 诊疗专书,流传至今,行之有效。雄辩地证明中医是能够 而且有效地治疗急性病和难治病的。当前,积极开展中医 治疗急性病的工作,扩大青中年中医的实践领域,学习老 中医治疗急性病的宝贵经验,加强中医诊治急性病的研究 观察,不断地总结提高,是继承发扬祖国医药学遗产的一 个极其重要的方面。今结合几个有效的急性病例,谈谈个 人对中医诊治急性病的体会和建议,仅供同志们参考。 1 有效病例分析 1?1 郭某,男,45岁,已婚,干部,江西籍,北京某医院会诊 病例。1982 06 14初诊。 主诉:腹部大手术后高热、咳嗽、呕血、黑便9日余。 现病史:患者1982-05腹部肿瘤复发,于1982 06 02 再次手术,切除肿瘤结节10余个,大者27 cm×26 cm×4 cm,小者2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。因肿物巨大,波及左肾 和脾脏,而同时切除了左侧肾脏及脾脏。术中为了减少出 血,曾向腹腔中灌入大量冰水。术后并在床下放置冰块, 过了3日,患者开始高热不退,体温39?以上,曾使用青 霉素、庆大霉素、氨基苄青霉素、新型青霉素?、红霉素、氯 霉素等多种抗生素治疗,仍高热不退,病情危急,于 1982 06 14邀余会诊。 现症:发热恶寒,无汗,咳嗽,吐黄痰,心烦口渴,但不 引饮,时有呕逆,吐血不止,便血每日6~7次,不进饮食, 小便淡黄。 化验检查:血红蛋白103 g/L,白细胞计数41.7×109/L, 中性0.9,淋巴0.1,大便常规:酱色稀便,潜血( )。胸部 X线片诊断为两侧肺感染。肿物活检诊断:(腹膜后)高分化 的平滑肌肉瘤。 望诊:精神衰惫,形体消瘦(体重40 kg),气短息微,意 识尚清,面部虚浮,萎黄无华,腹部可见手术痕,愈合尚佳。 舌质淡,苔黄腻。 闻诊:气息微弱,说话无声,附耳到口处,才能听清 说话。 切诊:腹部未见疒徵、瘕、痃,有手术创痕,按之轻微疼 1/17页 痛,脉数而濡软。 辨证:正虚邪盛,内热郁闷,肺失宣肃。 治法:益气清解,标本同治,参苏饮合麻杏石甘汤 加减。 处方:生晒白人参(另煎兑入)9 g,苏叶(后下)10 g,桔 梗6 g,生麻黄6 g,生石膏(先下)20 g,葛根9 g,杏仁10 g, 生甘草5 g,白及9 g,茯苓15 g,川黄连6 g,生藕节20 g,生 白术9 g,荆芥9 g。2剂。 另:犀黄丸12 g(分4次随汤药送服,1日2次);西洋 参每日6 g,煎水频服。次日,因大便次数仍多,呕逆频频, 方内又加诃子肉10 g,芡实10 g,赤石脂15 g,禹余粮20 g, 藿香10 g,土炒白术10 g,伏龙肝(煎汤代水)60 g。嘱患者 温覆取微汗出。 1982 06 16二诊:从15日停用一切西药,患者服中 药后体温波动于37.4~39?之间,已有汗,咳嗽减轻,偶有 黄痰,气短声低,烦躁口渴减轻,食纳渐增,能喝些米汤及 藕粉,已无呕逆。大便1日2次,为黑色水样便,小便微 黄,舌苔微黄,右脉数而稍洪,寸大于尺,左脉数而略细,寸 脉较长。此为表邪已解,上焦尚有郁热,肺失清肃,元气不 振之证。再拟清宣肺热,益气扶元之剂。 先煎)35 g,杏仁10 g,生甘草 处方:炙麻黄6 g,生石膏( 6 g,金银花12 g,连翘12 g,生藕节15 g,葛根9 g,茯苓12 g, 玄参12 g,生地黄15 g,莲子肉10 g,西洋参(另煎兑入)10 g,黄芩9 g。3剂。另:生晒人参6 g,煎水频服。1982 06 18来人代述:病情明显好转,胸痛减轻,体温下降至38.5 ?以下,已经不吐,能进流质饮食,肺部听诊口罗音明显减 少,仍觉胃部发堵。即在原方中加入苏梗10 g,厚朴10 g, 枳实10 g,清半夏10 g。水煎服。 1982 06 19三诊:身热渐退(37.9~38.3?),咳嗽, 吐少量白黏痰,痰难咳出,夜间咳多,食纳不振,五心烦热, 胸胁苦闷,时有呃逆,二便尚调。舌苔黄少津,脉沉细数, 双尺脉弱,左尺尤甚。观此脉证知肺中郁热渐退,热邪伤 阴,肺失肃降,胃气上逆。治以养阴清热,佐以和胃降逆, ?165?河北中医2004年3月第26卷第3期 Hebei J TCM,March 2004,Vol 26,No.3益胃 汤合旋覆代赭汤加减。 另:西洋参合生晒参各6 g,煎水频服(2日量); 1982 06 21来人代诉:发热及咳嗽均减,食纳尚差,偶有 呃逆,又加陈皮12 g,竹茹10 g,生姜3片,香稻芽12 g,玉竹 6 g,公丁香(后下)2 g,柿蒂5个,苏梗10 g,2剂。煎水兑入 前药内服。 1982 06 23四诊、五诊(1982 - 06 - 26)、六诊 (1982-07-07)、七诊(1982-07-15)、八诊(1982-07- 24)、九诊(1982-08-04):诸症日渐减轻,七诊以前,体温 虽退,但有时下午寒热往来,食欲不振,七诊以后,体温完 2/17页 全正常,根据证情变化,曾运用小柴胡汤、藿香正气散、益 胃汤、旋覆代赭汤等随证加减或合并使用,进行调治。 1982 08 21十诊:精神、体力大增,言语已接近正常, 呕吐、呃逆均已止住。每日进食250 g左右及1磅牛奶,已 能下地行走。但两腿尚软,口中唾液较多,不欲下咽,痔疮 出血,舌苔薄白,舌质略淡,脉沉滑略弦数。据此脉症知中 已能纳食,但脾气升发运化功能尚差,水谷精华未 焦渐和, 能充分布达,尚有湿邪中阻。再拟和中化饮,扶助中焦法, 以固后天之本。用六君子汤加焦三仙、枇杷叶、槐角、猬 皮、升麻等调理。 1982 09 07、1982 10 12,患者已能乘车来我院门 诊治疗。1982-10-28痊愈出院,1982-11-09、1982-11 -26,继续来我院门诊调治。体重已增加到55.5 kg,化验 血红蛋白120 g/L,面色红润,精神佳良,说话声音洪亮,中 药改为隔日1剂,进行调理。考虑到其腹中肿瘤结节10余 个,为多发性,且于第1次手术后,很快又复发,故另用小 金丹每日2次,每次1~2丸,解毒、活瘀、散结,以预防肿瘤 复发。患者于1982 12 05痊愈,随访1年未复发。 按:本例西医诊断很明确,是一个大手术后,两侧肺 炎,合并消化道出血,经用多种抗生素、止血药治疗,均无 本患者在手术中,因肿 效果的危重病例。笔者当时认为: 瘤巨大而同时切除了左肾和脾脏,手术做了近10 h,气血 耗伤很重,而正气大虚。术中向腹腔灌注了大量冰水,术 后床下放置了冰块,而致寒伤阳气,外寒、内寒之邪,乘虚 侵入,感伤太阴。手太阴主肺,外寒束肺,肺气不宣,皮毛 郁闭,邪不得外解,故邪郁而化热,致胸闷咳嗽,高热无汗。 足太阴主脾,内寒伤脾,中气凝滞,升降失职,湿浊不化,而 致恶逆不食,口干不渴,脾不统血致呕血、便血。元气衰惫 而见气短息微;肺气虚甚故言语无音。先师张仲景曾说: “病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”清? 吴仪洛说:“伤寒郁而后能发热,伤风即能发热;伤寒无汗, 伤风有汗,伤寒无涕,伤风有涕„„”结合前人论述,知此 患者初为寒伤太阴,故术后1~2日时曾有恶寒而未见发 热,此发于阴也。至术后第3日时,阳气渐复,欲抗邪外 出,邪正相争而恶寒发热,此发于阳也。因未及时给予辛 温解表之法,渐成寒郁化热之势。内伤之寒,欲从呕泄而 出,但未投温中祛寒之剂。太阴与阳明相表里,寒邪从阳 化热,郁而不解,而渐成高热不退之证。表寒未解,内寒化 热,热性上炎,肺失宣肃,故转化为高热不退,咳嗽心慌,有 时恶寒,无汗烦躁,口渴不欲多饮,恶逆呕吐,呕血、便血, 舌苔黄腻,脉濡数的正虚邪盛,肺失宣肃,内热郁闷,表寒 里热之证。此证切忌投用大量苦寒清热或清热解毒之品, 专去着眼于肺炎、高热,急于消炎退热,其结果将是寒剂伤 阳,致热未退而阳已绝。此时急需投以扶助正气,以抗邪 3/17页 外出,宣清肺热,以解表达邪之法。故选用参苏饮法益气 和中而宣肺,合麻杏甘石汤法散寒清热而解表,更佐用一 些健脾益气、化痰除饮、活瘀止血之品,标本同治。方中用 人参大补元气,以扶正匡邪为主药;苏叶、荆芥疏表和中, 杏仁降气化痰,麻黄散寒发表为辅药。生石膏辛寒清热; 葛根解肌热、升清阳,又能防止石膏寒抑中阳;甘草(配苏 和中焦,调百药;白术、茯苓益脾气, 叶、白术、茯苓、黄连) 化痰饮;生藕节、白及活瘀止血、益脾肺为佐药。桔梗开宣 肺郁,力如舟楫引药入肺;川黄连苦降清热,燥脾湿、厚肠 胃为使药。共组成药性辛平,虚实表里兼治之剂。更配以 犀黄丸清热,活瘀,宣郁,西洋参清热,保肺,扶正,而取得 了扭转局面的效果。次日,因大便次数仍多而便血,呕逆 频频而吐血,故又加赤石脂、禹余粮汤固涩大肠,以急治下 血之标。而关门之不闭,仍责在脾,故又加莲肉、土炒白 术、芡实、藿香健脾扶中,以治统血之本。并遵仲景黄土汤 意重用伏龙肝,温中止吐,益脾摄血。正如《本草汇言》论 伏龙肝时说:“脾胃因寒湿而致动血络,成一切失血诸疾, 无用不宜尔。”药后呕血、便血均止,此后,每次会诊均随证 候的变化而变化其立法、选方、用药,自始至终严格遵循着 辨证论治的总原则,运用中医理论深入审辨,指导临床,灵 而达到了完全治愈的满意效果。 活施治, 1.2 杨某,男,47岁,已婚,干部,北京某医院会诊病例。 因患“胃癌、十二指肠壶腹部溃疡”于1983 03 03手术, 1983 03 30由静脉输注血浆200 ml,立即寒战心悸,恶心 呕吐,高热,体温40.5?,脉搏144次/min,血压8.0/4.0 kPa(60/30 mmHg)。诊断为过敏性休克。立即注射非那 根、肾上腺素、地塞米松、多巴胺、阿拉明进行抢救。化验 白细胞计数66.9×109/L,中性0.98,淋巴0.02。1983-04 -05,仍需输送浓度很高的升压药维持血压。每500 ml液 体中加入多巴胺10支,阿拉明2支,滴速在25滴/min,血 压可维持在12.0~14.6/8.0~9.3 kPa(90~110/60~70 mm Hg)之间,减慢升压药物的滴速或减低浓度,血压即下降, 白细胞仍很高,尿量不能控制,每日4 600 ml以上,病情危 急。于是请中医急会诊。 当时诊视患者恶寒喜暖,虽盖厚被仍觉发冷,喜闭目, 口渴思热饮,无汗,饭后胃部有闷胀感,食思不振,大便尚 可,小便清长量多,口唇及舌面布满疱疹,颊部及上腭均有 口疮发白。脉弱而迟缓,舌苔白厚少津。据此脉症,诊为 病入少阴,心肾两虚,虚火上炎之证。治法温肾助阳,引火 归源,佐清心经毒热。方用:麻黄附子细辛汤加味:生麻黄 ?166?河北中医2004年3月第26卷第3期 Hebei J TCM,March 2004,Vol 26,No.35 g, 制附子3 g,细辛3 g,紫肉桂3 g,木通6 g,生地黄、熟地 黄各10 g,连翘12 g,川黄连6 g,西洋参(另煎兑入)10 g,桑 螵蛸10 g,覆盆子10 g,生白芍药10 g。水煎,服2剂。 4/17页 1983 04 08二诊:服上次药后,次日,每1 000 ml液 体中多巴胺5支,阿拉明4支,滴速20滴/min,即可维持血 压12.0/8.0 kPa(90/60 mmHg)。口周疱疹已结痂,可进饮 食。今日,病情更为稳定,每1 000 ml液体中仅加多巴胺2 支,阿拉明2支,滴速只有15滴/min左右,血压即可稳定 为12.0/8.0 kPa(100/60 mm Hg)。恶寒已除,吃饭喝水时 小便量已明显减少,现每日2 300 ml左右, 已经有自然汗, 口舌生疮之势已见收敛,大便4日未行,饭量已增加到每 日300 g左右,脉寸关略滑,缓和有力,尺脉尚无力而细,舌 质略红,舌苔白,根部厚。据此脉症,知少阴阳气渐旺,心 肾正气渐复,脉症均见好转,用药有效,但考察到病发于手 术之后,今拟在温振心肾阳气的基础上,佐以活血祛瘀之 品进之。处方:炙麻黄3 g,制附子2 g,细辛2 g,紫肉桂2 g,生地黄、熟地黄各12 g,木通5 g,五味子6 g,桑螵蛸10 g, 西洋参(另煎兑入)12 g,连翘15 g,川黄连6 g,红花6 g,桃 仁泥10 g,酒大黄(另包)5 g,当归6 g。嘱服3剂。 1983 04 13追访,服上药至1983 04 10:口舌疼痛 明显减轻,结痂大部脱落,精神佳。每1 000 ml液体中只加 入多巴胺1支,阿拉明1支,滴速仅仅3滴/min左右,即可 维持血压12.0/8.0 kPa(90/60 mmHg)。1983 04 11,停用 升压药及输液,血压稳定,口腔溃疡愈合,饮食正常,病已 痊愈,准备不久出院。 按:本患者五六日以前,曾有发热、恶寒、呕恶、心悸、 脉数等症状,经西医抢救,已无发热。目前以恶寒、少神为 主,兼有口渴、尿多、口舌生疮等症,据其恶寒喜暖,盖被仍 发冷,身无大热,喜闭目,无精神,脉沉细无力而迟缓诸症 来看,符合《伤寒论》中“无热恶寒者发于阴也”、“少阴之为 病,脉微细,但欲寐”的记载,而知其病在少阴。足少阴属 肾,肾虚膀胱不能摄固,致尿量过多而津液耗伤,阳虚及 阴,阴津不足,肾经虚热上浮于手少阴心,心属火,主疮疡。 四诊合参诊为心肾阳虚,阳虚及阴,虚火上炎之证。治宜 温助肾阳,益阴清心,引火归元之法。故采用少阴病之主 方麻黄附子细辛汤随证加减。方以附子壮少阴之阳、温少 阴之经,以振肾之元阳。少阴与太阳相表里,少阴有患,事 关密邻,故用麻黄温通太阳之经,以使少阴之邪从太阳外 达,助以细辛(少阴本药)辛而能润斡旋于附子、麻黄之间。 正合《内经》“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以辛润之”之 旨。三药共济,呼吸相通,使温经而阳回,邪外出而真阳不 损,以达温振少阴阳气之效,作为本方主药。但病已五六 日,证情变化已较复杂,需有应证的辅佐药以治兼证,才能 使主证更快消除。故辅以桑螵蛸、覆盆子补肾缩尿、固摄 膀胱之气以保津液,与生地黄、熟地黄、白芍药共济,以复 肾阴而达阴中求阳之旨。西洋参扶正气、生津液、除烦渴、 降虚火,紫肉桂补肾阳,守而不走,引肾中上浮之火下而归 5/17页 点击展开全文 从APP打开该文档，阅读高清版 |
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