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编者按 2019年12月21日，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》2020版于Diabetes Care官网在线发布[1]。基于过去1年来糖尿病领域的诸多进展，2020版ADA指南进行了全面更新，尤其是关于第9部分降糖药物选择流程方面进行了重要修订（图1）。在以二甲双胍为基础的个体化治疗中，新指南特别强调心肾获益的重要性，SGLT2抑制剂因而成为重要的优选药物之一。本文将重点对此进行解读。 图1. 2020 ADA指南：2型糖尿病降糖药物选择流程 一 一线治疗：二甲双胍仍为一线首选 2020 ADA指南推荐，二甲双胍是2型糖尿病药物起始治疗的首选（A）；除非禁忌或不能耐受，二甲双胍应一直持续使用，其他降糖药物包括胰岛素均应在二甲双胍基础上联用（A）。 二 强调以患者为中心的个体化治疗 2020 ADA指南建议采用以患者为中心的个体化降糖治疗，综合考虑因素包括心血管合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应以及患者偏好等，其中心血管合并症包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）和心衰。 1 合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰患者：无论HbA1c基线水平及目标值如何，联合优选有明确心肾获益的降糖药物包括SGLT2抑制剂或部分GLP-1RA（A） 对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，尽管2019版指南已推荐联合SGLT2抑制剂或GLP-1RA，但其前提是在一线治疗HbA1c不达标时再联用；2020版指南则大大放宽了联用的条件，强调只要是合并心血管疾病，则不需考虑患者HbA1c情况，可直接联合SGLT2抑制剂等优选药物（如卡格列净）。 合并ASCVD及心血管高危人群：包括已确诊ASCVD患者以及心血管高危患者，后者包括年龄≥55岁且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%，或左心室肥厚患者。 图2. CANVAS研究：卡格列净降低3点MACE所有组分风险 合并CKD人群： 包括估算肾小球滤过率（eGFR）30~60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白肌酐比（UACR）>30 mg/g的患者，尤其是UACR>30 mg/g者。 合并心衰人群：主要是指射血分数降低心衰（HFrEF）患者（LVEF<45%）。 2 没有合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰的患者：当一线治疗HbA1c不达标时，SGLT2抑制剂（如卡格列净）是满足多种个体化需求的优选药物 需尽量避免体重增加或有减重需求时 三 结语 2020 ADA指南强调在二甲双胍基础上进行个体化降糖治疗。对于心血管合并症患者，包括ASCVD及其高危者、CKD或心衰患者，SGLT2抑制剂（如卡格列净）是独立于HbA1c水平的优选联合药物，可为患者带来明确心肾获益。对于没有心血管合并症的糖尿病患者， SGLT2抑制剂（如卡格列净）可满足低血糖风险小、减重等个体化需求。 参考文献： 1. ADA. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): s1-s212. 2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657. 3. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306. 4. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2018;137(4): 323-334. （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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