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手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过3-7天，常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周，其控制不充分可增加耗氧量、影响缺血脏器、触发有害脊髓反射弧、降低肺功能、减少胃肠蠕动及延迟胃肠功能恢复等，并可能发展为慢性疼痛。 术后镇痛推荐采用预防性或按时、按需镇痛，以达最佳的镇痛效果和最小的不良反应，其中预防性镇痛是指手术创伤和术后炎症反应致中枢及外周痛觉敏化，预防性镇痛即从术前到术后一段时期，采用持续的、多模式的镇痛方案进行预防性镇痛，实现长时间覆盖术前、术中和术后的有效镇痛，而减少手术应激和痛觉敏化，推荐选用可通过血脑屏障的药物用于预防性镇痛。 围手术期镇痛药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、钙通道阻滞剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、α2肾上腺素能受体激动剂（右美托咪定）、氯胺酮等。那么，术前镇痛可选用的非甾体类抗炎药物（NSAIDs）有哪些呢？下面结合指南和专家共识为大家详细介绍，值得学习借鉴！ 术前非甾体类药物（NSAIDs） 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，非选择性NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸等，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布等。 1.《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017年版） 专家共识： ①术前使用COX-2抑制剂可能减轻手术后疼痛，并有节省阿片类药物和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。有研究证明，手术前使用氟比洛芬酯也有抑制中枢敏化作用，是否其他NSAIDs药物术前使用可制止中枢敏化仍有待进一步证明。 ②术前使用COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。有报告术前、术中、术后持续性输注氟比洛芬酯也可发挥抑 2.《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》（2015年版） 专家共识： ①有研究显示，非选择性NSAIDs在脑脊液中浓度低，术前使用非选择性NSAIDs不能降低术后疼痛VAS评分。由于临床研究尚存在不同的结论，非选择性NSAIDs的预防性镇痛效果尚存争议。 ②选择性COX-2抑制剂可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适于预防性镇痛。选择性COX-2抑制剂优于非选择性NSAIDs，可能与选择性COX-2抑制剂可快速透过血脑屏障，而非选择性NSAIDs药物在脑脊液中浓度不足血浆浓度的1-5%，难以直接抑制痛觉中枢敏化有关。 3.《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识》（2018版） 专家共识： ①研究发现，非选择性NSAIDs氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，可用于预防性镇痛。其他NSAIDs预防性镇痛的疗效尚需更多研究来证实。 ②研究发现，术前预防性使用氟比洛芬酯，可有效降低术后疼痛评分、术后阿片类药物消耗量及减少炎症反应，同时有助于术后恢复呼吸功能。因此建议术前1d使用NSAIDs进行预防性镇痛，选择可透过血脑屏障的药物如氟比洛芬酯，能发挥抑制中枢及外周痛觉敏化的作用，达到更好的镇痛疗效。 4.《成人日间手术后镇痛专家共识》（2017版） 专家共识： 已证明，术前口服长效选择性COX-2抑制剂塞来昔布，有减少术后镇痛药物使用、抑制中枢敏化的作用。有报道，术前使用帕瑞昔布或术前、术中、术后持续静注氟比洛芬酯也有类似作用。是否其他NSAIDs药物有同样作用仍待证明。 5.《成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识》（2019版） 专家共识： ①氟比洛芬酯为COX抑制剂，主要用于术后轻、中度疼痛的治疗。推荐手术结束前15min静脉推注，单次剂量50mg，3-4次/d，日剂量不超过200mg；也可作为多模式镇痛的组合成分，与阿片类药物合用于治疗术后急性疼痛。 ②帕瑞昔布为选择性COX-2抑制剂，主要用于术后轻、中度疼痛的短期治疗，推荐剂量为40mg静脉注射，间隔12h可重复给药，日剂量不超过80mg。也可作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防与治疗，于手术开始前15min静脉注射40mg。 ③塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，主要用于围手术期轻、中度疼痛的短期治疗。治疗急性疼痛，第1天首剂400mg口服，必要时可再服200mg；随后根据需要，200mg/次，2次/d。也可作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防，术前30min-1h口服200-400mg（塞来昔布20170727版说明书）。 6.《美国术后疼痛管理指南》（2016版） 指南要点： 术前可口服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量；不推荐术前给予阿片类药物或非选择性NSAIDs，因不能从中获益。 术前其他药物的使用 加巴喷丁、普瑞巴林为钙通道阻滞剂，通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而发挥镇痛作用，不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，易引起幻觉、梦魇、梦游等不良反应，有精神疾病史者慎用。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等作用，不良反应为高血压、低血压、心动过缓及口干，心动过缓或心脏传导阻滞者慎用或禁用。 1.《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识》（2018版） 专家共识： 术前静脉注射小剂量氯胺酮（0.2-0.5mg/kg）或口服普瑞巴林（150mg）、加巴喷丁（900-1200mg）对术后镇痛和抑制中枢敏化有重要作用，同时还可减少阿片类药物使用。 2.《成人日间手术后镇痛专家共识》（2017版） 专家共识： 静滴小剂量右美托咪定可增强镇痛作用，减轻阿片类药物用量，但要防止过度镇静和心血管不良反应。术前口服加巴喷丁或普瑞巴林有增强术后镇痛作用，防止中枢敏化作用。 3.《成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识》（2019版） 专家共识： ①加巴喷丁为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组合成分，推荐方案为术前1-2h口服600-1200mg，以600mg较为合适；术后口服300-600mg，3次/d，持续3d。 ②普瑞巴林为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组合成分，推荐方案为：术前晚口服150mg；术前l-2h口服150-300mg；术日晚口服150mg，术后第2天口服150mg，2次/d，持续3d。 4.《临床药师术后疼痛管理指引》（广东省药学会2019年1月31日） 要点： 氯胺酮术前静脉注射对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化形成有重要作用，同时可减少阿片类药物用量。 5.《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017版） 专家共识： ①术前使用普瑞巴林或加巴喷丁，及α2肾上腺素能受体激动剂，氯胺酮等可能减轻手术后疼痛，并有节省阿片类药物和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。 ②术前静脉注射小剂量氯胺酮或口服普瑞巴林、加巴喷丁对手术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作用，同时可减少阿片类药物用量。 参考文献： 1临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日） 2普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-168 3中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):921-924 4成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-6 5 Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists,Committee on Regional Anesthesia,Executive Committee,and Adminitrative Council. J Pain,2016,17(2):131-157 6成人日间手术后镇痛专家共识（2017）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815 7成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-917 |
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制中枢敏化作用，而其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。
