骨科精读 | 髋部骨折的围术期镇痛与术后用药管理，看这篇就够了！

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化已成为必然趋势，老年髋部骨折患者的数量日益增加，这类患者的围术期管理也将面临更加严峻的考验。

髋部骨折类型

不同类型的髋部骨折手术方式不同，造成的组织创伤不同，导致的术后疼痛也有一定的差异。

髋部骨折术后并发症的发生率为6.71%，病死率为1.11%。术后并发症的危险因素为女性、心功能Ⅲ级、血清白蛋白<35 g/L、呼吸系统疾病及术后输液。

髋部骨折的常用入路

髋部手术神经支配

髋部骨折疼痛评分

术前疼痛管理

有研究比较髂筋膜阻滞与其他镇痛方法发现，术前髂筋膜阻滞优于对照方案，降低患者疼痛评分，减少阿片药物用量，缩短腰麻操作时间，是非常有效的补充性镇痛手段。腰麻操作摆放体位前进行单次髂筋膜阻滞与静脉注射芬太尼相比，能降低患者疼痛评分，降低术后吗啡用量，延长术后首次追加阿片药物时间。

术前镇痛建议

1. 区域阻滞镇痛：术前股神经或髂筋膜阻滞可减轻疼痛、减少阿片药物用量，降低相关不良反应。

2. 腰麻摆放体位前单次髂筋膜阻滞：减轻疼痛，优化体位，缩短腰麻穿刺时间，降低术后阿片类药物用量。

3. 优先推荐使用对乙酰氨基酚，可降低疼痛评分，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐（PONV）发生率，但肝脏疾病者禁用。

4. 目前无证据表明非甾体抗炎药影响骨愈合，存在肾脏疾病或出血风险的高危患者应避免使用，老年人使用过程中需要降低剂量。

5. 加巴喷丁减轻术后疼痛，降低阿片药物用量，但目前证据不充分，不推荐术前常规使用，应遵循个体化原则，避免在高危患者中使用。

6. 阿片类药物所需剂量降低，但不良反应并不减少，应减少使用。

7. 注意PONV的预防。

术中疼痛管理

1. 椎管内麻醉和全身麻醉能否降低病死率存在疑问，但椎管内麻醉能够降低住院病死率，减少肺部并发症，缩短住院时间，减少伤口感染，减少深静脉血栓，因此常规首选椎管内麻醉。

2. 鞘内吗啡注射：鞘内吗啡注射可延长镇痛时间，降低阿片类药物用量，不良反应包括PONV、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制。小剂量吗啡（<150 μg）可降低呼吸抑制风险。

3. 氯胺酮：术中使用氯胺酮可降低阿片类药物用量，大剂量会引起术后幻觉和噩梦，术中可联合小剂量氯胺酮。

术后疼痛管理

1. 首选神经阻滞镇痛，效果较好的镇痛方法包括髂筋膜阻滞（腹股沟韧带上入路）、股神经阻滞以及联合阻滞，患者疼痛评分显著降低、阿片药物用量减少、肺部感染减少、下床活动时间提前、住院时间缩短、满意度增加。对术后谵妄、跌倒和病死率无明显影响。

2. 硬膜外镇痛与外周神经阻滞镇痛效果接近，但未提高术后活动能力，并存在抗凝顾虑，不推荐使用。

3. 鞘内单次吗啡注射，早期镇痛效果优于髂筋膜阻滞，但考虑不良反应，不推荐使用。

4. 经皮牵引及切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。

静脉镇痛药物的使用

1. 阿片类镇痛药物，减少用量，若使用应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。

2. 对乙酰氨基酚：推荐每日用量3~4 g，与阿片类药物或非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用，对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的首选，肝脏疾病者禁用。

3. NSAIDs：目前尚无NSAIDs影响骨愈合的证据，但在老年患者使用过程中会增加不良反应，包括消化道出血和肾脏毒性，可以考虑谨慎短期使用。

4. 右美沙芬：通常用作镇咳，通过γ-氨基丁酸受体抑制慢性疼痛和阿片耐受形成。不良反应为PONV、眩晕及镇静作用。

5. 加巴喷丁：目前证据仍然不足。

6. 氯胺酮：用于阿片耐受患者。

其他措施

1. PONV预防：多模式PONV预防，麻醉方法选择（区域阻滞/静脉麻醉），止吐药物联合（5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、丁酰苯类、抗组胺药、抗胆碱药、神经激肽1受体拮抗剂），注意抗胆碱和抗组胺药在高龄患者中引起谵妄的风险。

2. 静脉注射利多卡因可降低术后阿片药物用量，不推荐常规使用。对未行区域阻滞镇痛患者，可作为降低阿片药物用量的方法。