梅伟教授：老年髋部骨折患者的围术期管理（新证据和新思路）

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化已成为必然趋势，老年髋部骨折患者的数量日益增加，这类患者的围术期管理也将面临更加严峻的考验。本期名师讲堂为各位同仁分享的是华中科技大学同济医学院附属同济医院梅伟教授在“宣武老年国际论坛（2019年度）暨第三届国家老年麻醉联盟（NAGA）大会”上作的报告《老年髋部骨折围术期管理：新的证据和思路》。

重要观点

◆老年髋部骨折手术不是择期手术，应尽量早期开展。

◆术前给予髂筋膜阻滞是非常有效的补充性镇痛手段。

◆在条件允许的情况下，应在急诊室内早期开展髂筋膜阻滞镇痛，条件不允许的情况下，至少应在摆放体位前给予髂筋膜阻滞镇痛。

◆关节腔内注射效果优于髂筋膜阻滞的建议存在先决条件，髂筋膜阻滞可能是更好的选择。

髋 部 骨 折

老年髋部骨折患者往往健康状况不佳，脏器代偿能力较弱，且常合并有一种甚至多种内科基础疾病，麻醉与手术风险高，术后并发症发生率、死亡率明显高于年轻人。研究发现，疼痛是老年髋部骨折患者延迟出院的主要原因。

ERAS理念倡导超前镇痛以争取更早的手术时机，术后镇痛以保证患者能够无痛康复。根据老年患者的生理病理特点，选择镇痛药物应尽量减少阿片类药物的应用。目前，神经阻滞结合静脉镇静是最优的镇痛方式。

髋部手术常用入路

髋部手术涉及的神经

髋部骨折疼痛

如果不采取主动、积极的干预措施，髋部骨折的基础疼痛评分可以达到6.5分。

髋部骨折疼痛对机体的影响

评价疼痛管理效果的指标

老年患者生理变化对药物代谢的影响

老年患者由于某些生理功能降低，从而影响药物的吸收、分布、转运、降解、排泄等。对于老年患者的疼痛管理，个体化用药相对较难，更适合采取区域神经阻滞的方法实施镇痛。

术 前 管 理

（1）髂筋膜阻滞和其他镇痛方法比较

研究人员从9个数据库中入选n项研究，包含1062例患者，系统地对髂筋膜阻滞、非甾体类抗炎药、阿片类药物和其他神经阻滞方法进行比较。结果提示，术前给予髂筋膜阻滞能够有效降低患者疼痛评分，减少其阿片类药物用量，缩短腰麻操作时间，是非常有效的补充性镇痛手段。

另外，2014年发表在Reg Anaesth Pain Med上的一篇研究结果提示，与静脉注射芬太尼相比，在腰麻操作摆放体位前，给予单次髂筋膜阻滞能降低疼痛评分，缩短腰麻操作时间，降低术后吗啡用量，延长术后首次追加阿片药物的时间。

因此，针对此类患者，入院后应立即进行疼痛评估，建议尽早开始镇痛治疗。在条件允许的情况下，应在急诊室内早期开展髂筋膜阻滞镇痛，条件不允许的情况下，至少应在摆放体位前给予髂筋膜阻滞镇痛。

（2）是否存在比髂筋膜阻滞更好的方法？

研究发现，关节腔内注射局麻药的镇痛效果优于髂筋膜阻滞。然而，对于骨折手术患者来说，关节腔内可能存在积血，将影响局麻药扩散的效果。因此，关节腔内注射效果优于髂筋膜阻滞的说法是有先决条件的，髂筋膜阻滞可能是更好的选择。

（3）围术期脓毒症严重影响预后

Morch SS等的研究提倡老年髋部骨折手术应早期进行，因为手术延迟将增加患者肺部感染等并发症的发生率，会严重影响患者的预后。因此，应注重围术期脓毒症反应的预防。

（4）术前给予激素是否有好处？

Clemmesen C.G等的研究发现，术前给予单次甲强龙可以降低术后谵妄的发生率，但是会延长术前住院时间，增加手术并发症的发生率。因此，不做常规推荐。

（5）术前超声能否改善预后？

Hiroshi Yonekura等的研究提示，术前经胸超声检查不能改善患者预后，且会延长术前住院时间。考虑到该类患者应早期手术，选择术前超声应以不影响手术时机为原则。

术 中 管 理

（1）严格限定手术时间

2019年发表在JAMA上的一篇文章提示，手术持续时间每延长30 min，患者术后谵妄风险增加6%，因此要严格控制手术时间。

（2）区域麻醉与全身麻醉的预后

区域麻醉（椎管内麻醉和周围神经阻滞）和全身麻醉能否降低死亡率尚存疑问。然而，越来越多的研究提示，区域麻醉在降低住院死亡率、减少呼吸衰竭发生率、缩短住院时间、减少伤口感染和深静脉血栓方面具有优势，且首选椎管内麻醉。

（3）深镇静好还是浅镇静好？

Frederick Sieber等的研究发现，与浅镇静相比（OAA/S 3～5），深镇静（OAA/S 0～2）未增加术后谵妄发生率。

术 后 管 理

（1）术后镇痛

首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞（腹股沟韧带上入路）、股神经阻滞以及联合阻滞。目前认为，闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，其与外周神经阻滞镇痛效果接近，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但不能改善患者的术后活动能力。如考虑抗凝方面的顾虑，不推荐选用硬膜外镇痛。而切口局部浸润与经皮牵引用于髋部手术后镇痛效果不佳，亦不推荐使用。

（2）静脉镇痛

◆阿片类镇痛药：应减少用量，如果使用要加强术后呼吸功能监测以防呼吸抑制导致的严重并发症。

◆对乙酰氨基酚：推荐每日用量3~4 g，与阿片类药物或非甾体类抗炎药联合应用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的首选，但肝脏疾病者禁用。

◆非甾体类抗炎药：目前尚无非甾体类抗炎药影响骨愈合的证据，但非甾体类抗炎药的使用会增加老年患者的不良反应，包括消化道出血和肾脏毒性，谨慎考虑短期使用。

◆右美沙芬：具有镇静作用，通常用作镇咳，不良反应包括术后恶心呕吐、眩晕等。

◆加巴喷丁：目前没有证据支持。

来自：华中科技大学同济医学院附属同济医院 梅伟 教授

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