教育培训 | 髋部骨折手术麻醉方式的选择及注意事项

1.老年髋部骨折的流行病学特征有什么？

髋部骨折在老年患者中十分常见，此类患者往往自身存在多种基础疾病，伤后或术后长期卧床则可能进一步导致肺部感染、深静脉血栓、压疮、尿路感染等严重并发症，因此髋部骨折的治疗目的是恢复功能、尽可能提高生活质量，对于条件允许的患者，手术是最好的治疗方法。

Karaca等回顾了257例髋部骨折接受手术的患者，发现接受全身麻醉的患者1年病死率最高，达41.7%，而接受椎管内麻醉和周围神经阻滞的患者1年病死率相近，分别为22%和28.3%。但接受周围神经阻滞患者ASA评分最高，接受椎管内麻醉患者的年纪最轻，经过统计学校正得出结论：周围神经阻滞是降低病死率的独立因素。

2.老年髋部骨折患者该如何选择麻醉方式？

气管内插管全身麻醉是目前大多数麻醉医生的首选，但缺点是对生理影响大。患者高龄、合并心肺功能障碍，术后可能需要呼吸支持，增加并发症风险。此外，术后镇痛可能不完善，术后恢复时间长，不利于功能锻炼。

 

神经阻滞（腰丛+骶丛）+镇静或浅全麻具有生理影响小、术后不需要呼吸支持、恢复迅速、术后镇痛满意等优点，对于高龄髋部骨折手术患者具有独特优势。

对于服用抗凝药物的患者，如术前已停用7日以上（氯吡格雷、阿司匹林），且凝血功能正常，同时可以满足体位要求，也可选用椎管内麻醉。

3.超声引导下髋部骨折手术患者的周围神经阻滞实施方法

可在超声引导下行腰丛（0.375%~0.5%罗哌卡因25ml）+骶丛阻滞（0.375%~0.5%罗哌卡因15~20ml），复合镇静（右美托咪定0.5~1ug/kg/h泵注，或靶控输入丙泊酚，血浆浓度1.0-2.0ug/ml），或喉罩麻醉吸入七氟醚，保留自主呼吸（维持呼气末MAC值0.7）。

3.1超声引导下腰丛神经阻滞&骶丛神经阻滞

此部分内容在神超达人直播间的课程中，赵达强老师曾花了一讲的时间详细解读，其中也有一些不同见解。

课堂笔记可点击链接（上篇，下篇）回看，回看直播课程请点击以下链接（插入链接）。

4.髋部骨折手术患者的术后管理

4.1术后镇痛

建议使用多模式镇痛：单次腰丛+骶丛阻滞；PCIA；非甾体类抗炎药（若患者有心、脑血管疾病，用药时需慎重，并减少剂量）。

如患者使用抗凝药物，基本上不考虑硬膜外置管镇痛。

4.2患者术后出现从大腿内侧跟部至足部放射性疼痛，足背和小腿外侧麻木，踝关节不能背屈，是何原因？

      髋后部皮区神经分部         髋前部皮区神经分部

可能是坐骨神经中的腓总神经损伤。

全髋置换术可能发生坐骨神经、股外侧皮神经、股神经和臀下神经等损伤，发生率为0.08%~88.3%。其中腓总神经损伤发生率最高。

 

神经损伤因素包括手术因素、麻醉因素、患者因素：手术因素有神经的切断撕裂、拉钩对神经的压迫、腿的过度牵拉、术后的血肿压迫等。后路切口易损伤坐骨神经、外侧入路易损伤股外侧皮神经、前路切口易损伤股神经。

髋关节发育不良和髋关节翻修的患者神经损伤的发生率显著增加。

手术导致的神经损伤很难回复，有时需再次手术探查。麻醉因素主要是神经阻滞时的神经损伤，包括针的直接刺伤、神经内注射和麻醉药物对神经的化学损伤。

 

神经阻滞造成的损伤一般在2个月内恢复。一项研究显示，大鼠坐骨神经内注射盐水、0.2%罗哌卡因、0.75%罗哌卡因和15%福尔马林各0.2ml，前三组无神经损伤症状，最后一组有明显下肢运动障碍，但67天后恢复。超声引导有助于减少神经内注射。

患者因素包括术前已有潜在的神经损伤，如椎间盘对神经根的压迫、糖尿病神经病变等，手术和麻醉可能引发或加重神经损伤。发生神经损伤后，积极和相关科室一起寻找原因，治疗包括手术探查、神经营养支持、镇痛、功能锻炼和理疗等，尽可能促进神经功能恢复。

  参考文献  

1. 江伟，仓静著，《骨科手术麻醉经典病例与超声解剖》，上海交通大学出版社。

2. 王爱忠，谢红，江伟著，《超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管》，上海科学技术出版社。