中国慢性便秘专家共识意见(2019·广州)【2】

病因与病理生理

6

根据病理生理改变，功能性疾病所致的便秘可分为正常传输型便秘(normal transit constipation，NTC)、慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘和混合型便秘。推荐等级：推荐。

人的排便过程主要依赖肠道动力、分泌、内脏感觉、盆底肌群和肠神经系统等协调完成。正常结肠运动以节段性和推进性蠕动收缩活动为特征。粪便向直肠肛门推进过程主要依赖于结肠肌间神经丛、肠Cajal细胞和肠神经递质等共同作用下产生的结肠完整推进性蠕动收缩活动来完成。粪便在直肠肛门排出过程主要依赖盆底肌群和肛门内外括约肌协调完成。

慢性功能性便秘是多种病理生理机制共同作用下发生的，包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等。根据结肠传输时间、肛门直肠测压(anorectal manometry)和排粪造影(defecography)等检查结果，可将功能性便秘进一步分为NTC、STC、排便障碍型便秘和混合型便秘。

NTC是功能性便秘中较常见的亚型，患者结肠传输功能检测正常，但存在便秘症状。通过各种结肠传输时间检查方法发现，STC患者全结肠或结肠各段存在传输延迟，主要由结肠推进力不足所致，结肠动力降低、结肠推进性蠕动收缩活动减少，导致粪便通过结肠时间延长，表现为排便次数少、排便费力、粪便干结等严重症状，但不存在排便协调障碍。

排便障碍型便秘主要是指患者在尝试排便的过程中盆底肌群存在矛盾收缩、松弛不全或肛门静息压增高，从而导致粪便排出障碍。慢性功能性便秘患者多存在多种病理生理改变，如超过半数的排便障碍型便秘患者同时存在结肠传输时间延长。超过2/3的STC患者存在排便协调障碍。通过压力测定发现，40％的NTC、47％的STC、53％的排便障碍型便秘和42％的混合型便秘患者存在空腹或餐后结肠张力和顺应性降低。也有研究发现，43％的STC患者空腹结肠动力正常，对进餐和比沙可啶刺激结肠运动反应正常。

7

STC的原因多为结肠推进力不足，与肠神经损伤、cajal细胞减少等有关。推荐等级：推荐。

STC发生的机制目前仍不明确，多见于女性和老年便秘患者，多数没有明确诱因，部分患者可能在子宫切除术后或分娩后发生，也有部分患者发生在急性或慢性神经损伤后，如肌间神经丛、脊髓或中枢神经系统损伤。研究表明，结肠传输延迟主要与结肠动力受损有关。通过测压等方法行腔内结肠动力评估发现STC患者存在结肠动力障碍，主要包括结肠高幅度推进性收缩活动减少、幅度降低，对进餐和(或)药物(如比沙可啶、新斯的明)刺激的收缩反应降低。

研究也表明，在STC患者乙状结肠或直肠非推进性蠕动或逆推进性蠕动活动明显增加，从而阻碍结肠排空。高分辨率结肠压力测定显示，结肠各段相邻的推进性蠕动重叠明显减少。也有研究发现，STC患者的胃结肠反射减弱，近端结肠排空延迟。

对STC患者结肠标本行神经元标志物蛋白基因产物9.5(protein gene product 9.5，PGP 9.5)免疫组织化学检查发现，与健康对照组相比，患者结肠神经节密度和大小明显变小，乙状结肠环形平滑肌神经元数量也明显减少。观察26例严重STC患者手术切除的结肠标本发现，其结肠肠神经细胞和胶质细胞明显减少，肠神经元细胞凋亡较健康对照组明显增加。

此外，STC患者表达兴奋性神经递质P物质的肠肌间神经元减少或缺失，P物质、胰腺多肽、YY肽、神经肽Y、胆囊收缩素、血管活性肠肽、一氧化氮和肾上腺类固醇激素等神经递质异常改变。有研究发现，与对照组相比，STC患者结肠Cajal细胞明显减少。另一项研究行全结肠不同节段Cajal细胞免疫组织化学检查发现，与健康者相比，STC患者全结肠Cajal细胞明显减少。此外，也有研究发现STC患者肠问质Cajal细胞变性。这些结果均提示肠神经改变、肠间质Cajal细胞减少参与了STC的发病。

8

排便障碍型便秘多为盆底肌协调障碍、排便推进力不足所致。推荐等级：推荐。

排便障碍型便秘有机械性和功能性原因。机械性原因主要是肛门直肠解剖学异常阻止粪便通过，导致排便困难；功能性原因主要是指中枢或外周神经源性障碍。正常排便需要腹内压增加，盆底肌和肛门内外括约肌松弛，以及直肠完整感知粪便的功能等一起协调完成，这一环节中任何异常改变均可导致排便障碍型便秘的发生，尤其是盆底肌群、肛门内括约肌和肛门外括约肌在此过程中发挥关键作用。排便障碍型便秘患者的腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调运动存在障碍，其主要特征为直肠排出受阻，表现为直肠推进力不足和排出阻力增加。

肛门直肠测压和球囊逼出试验(balloon expulsion testing)发现，与健康对照组相比，排便障碍型患者在用力排便过程中的直肠内压力明显降低，提示其直肠推进力不足，而肛门内残留压明显增高，提示其排便阻力增加。另一项前瞻性研究也显示，排便障碍型便秘患者多数存在腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调障碍，导致粪便排出过程中阻力增加，从而阻碍排便。

直肠肛门协调障碍的主要原因为推进力不足。对295例慢性便秘患者行高分辨率直肠测压和球囊逼出时间检查发现，可将排便障碍型便秘患者进一步分为4种亚型：I型，直肠内压力升高，肛管压力矛盾性上升；Ⅱ型，直肠推进力不足，肛管压力矛盾性上升；Ⅲ型，直肠内压力升高，肛门括约肌不松弛或松弛不充分；Ⅳ型，直肠推进力不足，肛门括约肌不松弛或松弛不充分。

也有研究发现，50％～60％的排便障碍型便秘患者存在直肠感觉功能受损，主要表现为直肠低敏感和低张力。此外，一部分排便障碍型便秘患者可能同时存在巨直肠、直肠膨出、肠膨出、直肠脱垂和会阴膨出等结构异常。

9

NTC多为直肠顺应性和直肠敏感性异常所致。推荐等级：推荐。

NTC患者结肠的神经内分泌功能和肌肉功能都完好无损，是慢性原发性便秘中常见的类型，其病理生理机制目前尚未明确。NTC患者的粪便以正常速率通过结肠，患者通常自我感觉便秘，有排便困难或延迟排便、粪便硬、腹胀或其他腹部不适，同时存在精神心理困扰。研究显示NTC与IBS-C明显相关，大多数NTC被进一步诊断为IBS。研究发现，这种类型的便秘患者常存在直肠顺应性增加、直肠感觉下降，或者两者同时存在。有研究发现，与健康者相比，功能性便秘患者和IBS-C患者的直肠顺应性明显降低。也有研究发现，符合NTC的IBS-C患者的直肠敏感性增加，与患者腹痛或腹胀有关。

诊断评估与鉴别诊断

10

慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准，排便次数采用自发排便次数进行计数。推荐等级：推荐。

慢性便秘的主要症状包括排便次数减少、粪便干硬、排便费力、排便时肛门直肠梗阻或堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感，部分患者缺乏便意、想排便但排不出(空排)、排便量少、排便费时等。空排和缺乏便意是我国功能性便秘患者最常见的困扰患者的症状。亚洲的多中心调查显示功能性便秘患者最烦恼的症状是排便费力。在2016年修订的罗马Ⅳ标准中，强调将自发排便频率<3次/周作为诊断指标；粪便干硬是指Bristol粪便性状量表中1型和2型粪便，且发生在25％以上的排便中。

自发排便是指在不服用补救性泻剂或手法辅助情况下的自主排便，相对于罗马Ⅲ标准中的排便次数，更能体现患者肠道功能的真实情况。我国46％的消化科医师认为应该将3型粪便(即干条便)列为便秘的范畴。因此，对慢性便秘的诊断可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准，但在临床实践中要考虑到我国患者的具体情况。

11

肛门直肠指诊有助于排除肛门直肠器质性疾病，了解肛门括约肌功能。推荐等级：推荐。

肛门直肠指诊简便、易行，通过指诊可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病，对评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能也非常重要。多数研究显示，肛门直肠指诊可以作为不协调性排便或需要肛门直肠压力测定检查的初筛指标。肛门直肠指诊时嘱患者做用力排便的动作，正常情况下肛门口松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩；对合并肛门直肠疼痛的患者，通过检查耻骨直肠肌触痛可以鉴别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门直肠疼痛。

12

对有警报征象的慢性便秘患者，要有针对性地选择辅助检查以排除器质性疾病。对年龄≥40岁的初诊患者。建议行结肠镜检查。推荐等级：推荐。

国内一项研究报道慢性便秘患者结肠镜检查结肠腺瘤的检出率为13.6％，但关于慢性便秘与结肠癌的关系尚存争议。美国的大宗资料显示，单纯慢性便秘者结肠镜检查发现较大息肉和可疑癌的风险并不比常规接受结直肠癌筛查的人群高，但便秘伴有便血、粪便隐血试验阳性、贫血和体质量减轻者在常规结肠镜筛查中检出可疑肿瘤或直径>9mm息肉的概率增加。考虑到我国45岁以下结直肠癌患者所占比例(19.53％)较高，且大多数年轻的结直肠癌患者在诊断时属于进展期癌，手术治疗预后较差。

我国尚缺乏完善的结直肠癌筛查制度，建议对年龄>40岁的慢性便秘初诊患者，特别是对伴有警报征象或在随诊中出现警报征象的患者有针对性地选择辅助检查，包括结肠镜检查，以明确排除器质性疾病。警报征象包括便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。

13

结肠传输时间测定有助于STC的诊断。推荐等级：推荐。

检测胃肠传输时间(gastrointestional transit time，GITT)以检测结肠传输时间为主，方法包括不透x线标志物法、核素法、氢呼气法、胶囊内镜等，其中以不透x线标志物法在临床应用最为广泛。患者连续3d服用不同形状的标志物，于第4天拍摄腹部x线片，根据标志物在肠道的分布情况，计算其在不同肠段的通过时间。简易法：一次顿服不透x线标志物(通常是20个)，于48、72 h拍摄腹部x线片，若48h时70％的标志物在乙状结肠以上，则提示存在结肠慢传输；若80％标志物存留于乙状结肠和直肠，则提示功能性排便障碍的可能。

GITT有助于STC的诊断。新近的研究表明，标志物存留在乙状结肠与直肠肛门压力梯度或球囊逼出时间延长无相关性，提示不透x线标志物法对排便障碍的诊断价值有限。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但其价格昂贵，难以普及在现阶段不推荐将胶囊内镜作为评估慢性便秘患者结肠传输功能的常规检查，主要基于其价格较高和存在胶囊嵌顿风险的考虑。国内有学者采用改良的钡餐造影作为检测结肠传输功能的方法，有一定的实用价值。

14

球囊逼出试验可作为排便障碍型便秘的初筛检查。推荐等级：推荐。

球囊逼出试验可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊)的排出能力，健康者可在1～2 min内排出球囊，该检查作为功能性排便障碍的筛查方法，简单、易行。但球囊逼出试验结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。

15

肛门直肠压力测定能评估肛门直肠的动力和感觉功能，适用于以排便障碍为主要表现的患者。推荐等级：推荐。

肛门直肠压力测定能评估肛门直肠的动力和感觉功能，了解用力排便时肛门括约肌或盆底肌有无不协调性收缩，是否存在直肠压力上升不足，是否缺乏肛门直肠抑制反射和直肠感觉阈值。与传统的水灌注系统相比，高分辨率肛门直肠压力测定可检出更多的结构和功能异常，包括耻骨直肠肌功能异常。肛门直肠压力测定适用于以排便障碍为主要表现的慢性便秘患者。

16

排粪造影能检出慢性便秘患者存在的形态学异常和排出功能异常。推荐等级：推荐。

排粪造影是评估模拟排便过程中直肠和盆底活动的影像学技术，通常采用增稠的钡糊，能同时观察直肠的形态结构异常(如直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等)和排出功能异常(如静息和力排时肛门直肠角变化、耻骨直肠肌痉挛、直肠排空等)。磁共振排粪造影能实时显示直肠肛门的运动和排空情况，同时能清晰显示耻骨直肠肌、肛提肌、肛门内括约肌，以及直肠和肛门周围的软组织，且无辐射。排粪造影可用于排便障碍型，特别是怀疑有形态结构改变的慢性便秘的诊断。