注意：彝良县城乡居民（含建档立卡贫困人口）医疗保障待遇政策出来了！

来源：彝良县医疗保障局

彝良县城乡居民（含建档立卡贫困人口）医疗保障待遇政策

一、基本医疗保险

（一）门诊报销比例

 普通门诊报销比例：建档立卡贫困人口普通门诊年度封顶线为420元，普通居民年度封顶线为400元。　

（1）普通西医门诊报销比例：建档立卡贫困人口村卫生室和乡镇卫生院报销70%，县乡一、二级定点医院报销50%，市级三级专科（除市一院外）和中医类医院报销40%；普通居民西医门诊报销待遇较建档立卡贫困人口少10至15个百分点。　　

（2）中医药门诊报销比例：建档立卡贫困人口村卫生室、乡镇卫生院报销75%，普通居民村卫生室、乡镇卫生院报销70%，县乡一、二级定点医院报销60%，市级三级医院报销50%。　　

（3）慢性病门诊报销比例：建档立卡贫困人口每年一次起付金75元；乡、村级报销75%，县级、市级、省级、省外公立医院就诊报销65%，其中高血压Ⅱ-Ⅲ、糖尿病、活动性结核病报销80%（含起付金）；普通居民慢性病门诊每年一次起付金150元，报销比例为50%至70%。建档立卡贫困人口和普通居民慢性病门诊封顶线为1200元或1800元或2400元，多种慢性病封顶线累加年度不超过5000元。　　

（4）特殊病门诊报销比例：建档立卡贫困人口和普通居民特殊病门诊起付金1200元，其中尿毒症、精神分裂症和双向情感精神障碍无起付金；特殊病门诊封顶线与住院合并计算。建档立卡贫困人口报销80%，普通居民报销70%。其中，建档立卡贫困人口和普通居民尿毒症报销90%；精神分裂症和双向情感精神障碍报销100%，年度累计最高报销3000元（含药费和检查费，检查费每人每年限额300元）。　

（二）住院报销比例　　

1. 建档立卡人口和普通居民住院基本医疗保险全年累计最高报销15万元。　　

2. 市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通居民住院起付金200元，基本医疗保险报销85%；建档立卡贫困人口合规费用基本医疗保险报销90%，免收起付金。　

3. 昭通市内除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外的县乡一、二级定点医院住院起付金分别为400元和500元，普通居民基本医疗保险报销75%；建档立卡贫困人员基本医疗保险报销80%。　　

4. 昭通市内三级定点医院住院起付金800元（市中医院600元），普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销50%，未规范办理转诊转院的报销40%；建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%，未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销，即只报销40%。　　 

5. 昭通市外医保定点医院住院起付金1200元，普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销40%，未规范办理转诊转院报销30%；建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%，未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销，即只报销30%。

二、大病保险

（一）建档立卡贫困人口大病保险起付金为2500元，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线；普通居民大病保险起付金为5000元，年度最高支付限额为30万元。　

（二）建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，年度累计自付费用（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）2500元以上（不含2500元）至5万元（含5万元）部分报销65%，5万元以上部分报销85%；普通居民基本医疗保险报销后政策范围内自付医疗费（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）年内累计超过5000元（不含5000元）至5万元（含5万元）的部分报销60%，5万元以上的部分报销80%。

三、医疗救助（含兜底保障）

1.申请医疗救助对象必须是参加城乡居民医疗保险的参保人员，产生的费用必须是在定点医疗机构就医住院时发生的医疗费用。

2.建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90%。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人年度自付费用超过当地农村人均可支配收入的部分，由医疗救助进行兜底保障。

3.团体医疗保险的救助：

（1）： 资助参加团体医疗保险。全额资助上年度末在册的城乡 低保对象、特困供养对象、孤儿和事实无人抚养儿童、农村重点 优抚对象参加团体医疗救助补充保险，建档立卡贫困人口除外；

（2）： 参加团体医疗保险的救助标准：参加团体医疗救助的对 象在享受城乡基本医疗保险和大病医疗保险报销后，个人自付合 规费用按 70%比例给予“团体救助”年封顶线 6000 元。

4.特困供养对象年度内住院自付费用 2 万元（含 2 万元）以内按 100%比例进行救助。

5.城乡低保对象、一二级重度残疾人、三级智力残疾人等对象患病，在获 取城乡居民基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险（团体险）、商业保险 报销（补偿）后，农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按 75%比例进 行救助，免起付线，封顶线 10 万元/年。

6.重性精神病患者救助标准：实行零起付线，个人累计救助封顶线 10 万 元/年。其中：三级以上肇事肇祸的重性精神病患者、城乡特困供养对象、孤儿（包 括事实无人抚养儿童）个人自付医疗费用按 100%进行救助；城乡低保对象个人 自付医疗费用按 75%比例进行救助；重点优抚对象个人自付医疗费用按 60%比例 进行救助；低保边缘户个人自付医疗费用按 50%比例进行救助。

7.按各种保障政策报销后，仍无力承担医疗费用对象的救助。起付线 5000 元，个人自付合规费用 2 万元（含 2 万元）按 30%进行救助，年封顶线 5 万元。

8.普通城乡居民罹患32 种重特大疾病致家庭贫困对象，在获取城乡居民 基本医疗保险、大病医疗保险和各类补充医疗保险、商业保险报销（补偿）后， 可在一年内一次或多次享受医疗救助，起付线 2500 元，个人累计救助封顶线 10 万元/年。报销比例为：单次个人自付合规费用在 2500 元至 3 万元（含 3 万元） 的按 35%比例救助；3 万元至 5 万元（含 5 万元）的按 45%比例救助；5 万元以 上的按 55%比例救助。 按分类救助标准救助后，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，根据 医疗救助资金情况，采取二次医疗救助。救助对象一年内可享受多次救助，但个人累计年救助总额不得超过实施方案规定的年救助封线。

9.申请医疗救助费用必须是在规定时间内发生的医疗费用 （本年度1 月1日—12月31日）； 医疗救助费用零星报账最迟须于出院次年 6月30日前申报办理报销手续，逾期申报的，医保经办机构不予报销。

四、“一站式”结算报销政策、返乡镇报销所需资料

（一）“一站式”结算报销政策。建档立卡贫困人口在市内定点医疗机构就医均实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”即时结报；在市外就医并按规定办理转诊转院手续返乡镇社会保障服务中心（原合管站）报销的也实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”结算报销，若未按规定办理转诊转院手续的，不能享受医疗救助和兜底保障报销政策。普通居民住院就诊实行基本医疗保险和大病保险“一站式”结算报销。　

　

（二）住院就诊返乡镇报销所需资料。普通居民和建档立卡贫困人口市外住院返乡镇社会保障服务中心（原合管站）报销所需提供资料：①住院收费收据原件（发票）；②住院医疗费用清单；③疾病诊断证明或出院小结或出院证；④患者有效身份证明或户籍证复印件；⑤银行卡（本地开户的农信卡、农行卡）复印件，银行卡属于家庭其他成员的还需提供银行卡持有人身份证复印件。另外，就诊医院属市外民营医院的（在国家社会保险公共服务平台查询不到的），还需提供加盖公章的该民营医院属当地医保定点医疗机构的服务协议证明材料。

五、慢性病和特殊病门诊申报审批和待遇报销方式

（一）申报机构:

彝良县医疗保障服务中心、彝良县人民医院、彝良县中医医院、各乡镇社会保障服务中心。　

（二）申报审批流程：　

填写《昭通市特殊慢性病、特殊病门诊申请审批表》附相关医学资料（申报特慢病所需病历材料须由二级 及以上公立医院出具的诊断证明和相关检查报告等材料）和有效身份证明（近期彩色半寸免冠照、 身份证、社会保障卡复印件）——交有办理权限的申报审批机构——办理成功录入医保系统（若办理不成功，退回，并一次性告知原因）——开具特殊慢性病、特殊病门诊申请资格回执单。

（三）待遇报销方式:　

1. 持社会保障卡在省内所有开通特殊慢性病、特殊病门诊的医疗机构即时结报。　　

2. 先垫付后，持有效收费票据和医药处方或检查治疗单到彝良县各乡镇社会保障服务中心报销。　

（四）慢性病、特殊病病种:

恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素 瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿 毒症）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移 植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增 多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、精神分裂症及双相情感障碍症、 帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症 肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病等 12 种特殊病 和慢性肾炎（肾病综合症）、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压 II~III 期、 甲状腺机能亢进（减退）、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽 变异性哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（肺心病、慢性支气管炎、肺气肿）、心力衰 竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、 慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）等 13 种慢性病。　

六、办理转诊转院经办机构

（一）市内三级医院转诊转院：彝良县人民医院、彝良县中医医院、彝良县医疗保障服务中心。

（二）市外省内三级医院转诊转院：昭通市第一人民医院、昭通市中医医院、彝良县人民医院、彝良县中医医院、彝良县医疗保障服务中心。

（三）跨省异地转诊转院：彝良县人民医院、彝良县中医医院、彝良县医疗保障服务中心。

以上政策执行依据为昭通市人社局、民政局、医保局所下发的相关文件

政策解释部门：彝良县医疗保障局     

电话：[phone]

完