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孕产妇抑郁症年  美国预防医学工作组建议声明 重要性 孕产妇抑郁症是发生于妊娠期或产后的抑郁症，每7名女性中就有1名受到影响，是妊娠期和产后最常见的并发症之一。目前已经确定，孕产妇抑郁症对母亲和后代都会产生远期和近期的不良影响。 目的 美国预防医学工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）发布了一份关于预防孕产妇抑郁症干预措施的最新建议。 证据审核 USPSTF审核了针对孕产妇抑郁症的预防性干预措施对孕产妇或其子女利弊的相关证据。USPSTF审核了用于识别孕产妇抑郁症高危女性工具准确性的相关信息以及实施预防干预的最佳有效时机。审核的干预措施包括心理咨询、健康状态干预、运动建身、科普教育、支持性干预和其他行为性干预，如婴儿睡眠训练和表达性写作。药物干预措施包括使用去甲替林、舍曲林和欧米珈-3 脂肪酸。 结果 USPSTF发现强有力的证据表明，心理咨询干预（如认知行为治疗和人际关系心理治疗）能够有效预防孕产妇抑郁症的发生。心理咨询对有既往抑郁症病史、目前有抑郁症状或具有特定社会经济风险因素（如低收入、年轻或单亲）的女性有益，这些女性被视为高危人群。基于干预手段的性质和造成严重危害程度的可能性很低，USPSTF有充分证据表明心理咨询的潜在危害性很小。USPSTF没有发现足够的证据用来评估其他非心理咨询干预措施的获益和危害。USPSTF得出中度确定性的结论，针对孕产妇抑郁症高危人群提供心理咨询服务或转诊进一步接受咨询干预对孕产妇抑郁症有良好的预防效果。 结论和建议 USPSTF建议临床医务人员对孕产妇抑郁症的高危人群提供心理咨询服务或转诊进一步接受咨询干预（B类建议）。USPSTF针对如何对那些没有明显临床症状或体征的人群提供有效预防性措施而提出建议。这个建议基于评估干预措施临床效果和危害的证据并权衡其利弊。在评估过程中，USPSTF没有考虑实施干预措施所需要的医疗费用。USPSTF认识到临床决策过程中所需要考虑的问题远远不止于证据本身。临床医务人员应该了解循证，但要根据患者具体情况做出个体化的医疗决策。同样，USPSTF也指出，除了临床利弊的证据之外，医疗保险计划和涵盖范围也是需要考虑的决定因素。 建议和证据摘要 USPSTF建议临床医务人员对孕产妇抑郁症的高危人群提供心理咨询服务或转诊进一步接受咨询干预（B类建议）（表1）。有关风险评估的信息，请参阅“临床注意事项”部分。 表1. USPSTF等级和证据级别 USPSTF等级的含义和临床管理建议 等级 定义 临床管理建议 A USPSTF推荐该项服务。可以高度确定其临床效果的显著性。 推荐或提供该项服务。 B USPSTF推荐该项服务。可以高度确定该服务有良好的临床效果或可以中度确定有良好到显著的临床效果。 推荐或提供该项服务。 C USPSTF建议根据临床评估和患者的倾向选择性地向患者推荐或提供该项服务。至少能中度确定其临床效果微小。 根据患者的个人情况，选择性地推荐或提供此项服务。 D USPSTF反对使用该项服务。有中度或高度确定性显示，该项服务无临床效果或弊大于利。 不推荐该项服务。 I 声明 USPSTF认为，目前的证据不足以评估和权衡该项服务的临床利弊。因缺乏证据或证据质量太差或相互矛盾，无法权衡利弊。 请参阅USPSTF建议声明中的“临床注意事项”部分。如果推荐该项服务，患者应该知情其临床利弊是不确定的。 USPSTF关于临床效果的确定性程度 确定性程度 说明 高度 现有的证据来源于以具有代表性的初级医疗保健人群为对象而精心设计实施的研究所得出的一致结果。这些研究评估了预防干预措施对健康结局的影响。因此，这个结论不太可能受到未来研究结果的巨大影响。 中度 现有的证据足以确定预防干预措施对健康结局的影响，但估计值的置信度受如下因素的限制：
随着更多数据的出现，所观察的临床效果的有效性或程度会发生改变，而这种改变可能足以改变结论。 低度 现有证据不足以评估对健康结局的影响。证据不足的原因包括：
需要更多信息才有可能做出对健康结局影响的估计。 USPSTF将确定性定义为“USPSTF评估的预防性干预措施的临床有效性是正确的”。临床有效性定义为在初级医疗保健人群中实施预防干预的收益减去损害。USPSTF根据评估现有预防措施临床效果的证据而决定其确定性的程度。 图2.临床总结：孕产妇抑郁症的预防干预措施 人群 妊娠和产后女性 推荐 对孕产妇抑郁症的高危人群提供心理咨询服务或转诊进一步接受咨询干预。 等级：B 风险评估 目前没有一个准确的筛查工具可以用来确定谁是孕产妇抑郁症的高危人群以及谁会从预防性治疗干预中获益。根据对人群研究证据的系统性审查，实用有效的措施是为有以下一种或多种高危因素的女性提供心理咨询：有抑郁症病史；目前有抑郁症状，但尚未达到诊断标准；有特定社会经济风险因素，如低收入、青少年或单亲；有近期亲密伴侣暴力；有心理健康相关因素，如严重的焦虑症状或既往有重大负面生活事件。 干预 研究预防孕产妇抑郁症的心理咨询主要包括认知行为治疗和人际关系心理治疗。USPSTF发现其他干预措施，如运动健身、科普教育、药物治疗、膳食补充剂和卫生系统干预是否能够有效预防孕产妇抑郁症发生的证据尚且有限或结论模棱两可。 相关 建议 USPSTF建议对包括孕产妇的成年人进行抑郁症筛查，USPSTF也建议对12-18岁的青少年进行抑郁症筛查。目前还没有足够证据支持和反对对11岁或以下的儿童进行抑郁症筛查。 合理性 重要性 问：为什么要重视孕产妇抑郁症？ 答：孕产妇抑郁症是发生于妊娠期或产后的抑郁症，每7名女性中就有1名受到影响，是妊娠期和产后最常见的并发症之一[1]。目前已经确定，孕产妇抑郁症对母亲和后代都会产生远期和近期的不良影响[2]。 心理咨询的益处 问：心理咨询有什么益处？ 答：USPSTF发现强有力的证据表明，心理咨询干预，如认知行为治疗和人际关系心理治疗能够有效预防孕产妇抑郁症的发生。 心理咨询的危害 问：心理咨询有没有危害？ 答：鉴于干预手段的性质和发生严重危害的可能性极低， USPSTF有充分证据表明心理咨询的潜在危害性很小。 USPSTF 评估 问：USPSTF 评估结论是什么？ 答：USPSTF得出中度确定性的结论，为高危人群实施心理咨询对孕产妇抑郁症的发生有良好的预防效果。 临床考虑因素 适用人群 问：该建议适用于哪些人群？ 答：该建议适用于目前没有被诊断为抑郁症但有高危因素的孕妇和产后1年之内的妇女（图2）。 风险评估 问：孕产妇抑郁症的临床风险因素包括哪些？ 答：孕产妇抑郁症的临床风险因素包括个人或家族抑郁症病史、躯体或性虐待史、计划外或意外妊娠史、目前有重大生活压力、孕前或妊娠期糖尿病以及妊娠并发症 （如早产或流产）。此外，社会因素，诸如社会经济地位低下、缺乏社会或财政支持以及未成年父母都已经证明会增加孕产妇抑郁症的发生风险。 问：有没有准确的筛查工具？ 答：目前没有一个准确的筛查工具可以用来确定谁是孕产妇抑郁症的高危人群以及谁会从预防性治疗干预中获益。 问：对哪些高危因素女性提供心理咨询是实用有效的？ 答：基于对人群研究证据的系统性审查，实用有效的措施是为有以下一种或多种高危因素的女性提供心理咨询：有抑郁症病史；目前有抑郁症状，但尚未达到诊断标准；有特定社会经济风险因素，如低收入、青少年或单亲；有近期亲密伴侣暴力；有心理健康相关因素，如严重的焦虑症状或既往有重大负面生活事件。 心理咨询干预 问：预防孕产妇抑郁症的心理咨询干预主要包括哪些？ 答：研究预防孕产妇抑郁症的心理咨询主要包括认知行为治疗和人际关系心理治疗。 问：什么是认知行为治疗？ 答：认知行为治疗着重于通过改变负面想法、信念和态度以及增加正面事件和活动来实现情绪和行为的积极正面改变[2,3]。常见的治疗措施包括患者教育、目标设定、识别和改善适应不良思维模式的干预措施以及行为激活。 问：什么是人际关系心理治疗？ 答：人际关系心理治疗的着眼点是治疗被认为导致心理障碍发生或持续存在的人际关系问题[4]。 常见的治疗方式包括使用探索性询问方式（即开放式和澄清询问）、角色扮演、决策分析和沟通分析[2,5]。 问：USPSTF审核的干预措施有不同吗？ 答：USPSTF审核的干预措施在临床设置、干预强度、格式和干预人员方面各不相同。 问：咨询干预试验的参与人群仅是孕产妇抑郁症的高危人群吗？ 答：咨询干预试验的参与人群不仅包括了孕产妇抑郁症的高危人群，还包括非高危人群[2]。 问：其他干预措施是否同样有效？ 答：USPSTF发现其他干预措施，如运动健身、科普教育、药物治疗、膳食补充剂和卫生系统干预对是否能够有效预防孕产妇抑郁症发生的证据尚且有限或结论模棱两可。 实施 问：预防干预措施应该始于何时？ 答：目前还没有数据证明什么时候是实施或转诊咨询干预的最佳理想时机; 然而，临床上大多数是在妊娠中期开始。随时监测评估在妊娠期间和分娩后立即出现的风险是非常合理的，也可能随时转诊。 问：USPSTF审核推荐如何进行心理咨询？ 答：USPSTF审核推荐的心理咨询为4-20次会面（中位数为8次），持续4-70周[6]。咨询形式主要是团体和个人，其中大部分为面对面咨询。工作人员包括心理咨询师、助产士、护士和其他心理健康专业人员[2]。 问：“妈妈和宝贝”是个什么项目？ 答：“妈妈和宝贝”（“Mothers and Babies”）项目是实施认知行为治疗方法的一个案例[7-10]。 治疗过程为在妊娠期间，每周接受1-2小时的团体治疗，共6-12周，产后接受2-5次强化治疗。该项目的干预模块包括：情绪与健康的认知行为理论; 应激压力的生理影响; 认识愉快、有意义活动的重要性; 如何减少扭曲认知和自动化思维; 以及社交网络、良好的母子依恋关系和育儿策略对促进儿童生长发育和确保婴儿形成安全型依恋的重要性。 问：“求助-坚强-新妈妈必备” 是怎样一个项目？ 答：“求助-坚强-新妈妈必备”（The Reach Out, Stand Strong, Essentials for New Mother - ROSE）项目是USPSTF审核的实施人际关系心理治疗的一个案例[4，5,11-13 ] 。治疗包括产前接受4-5次、每次60-90分钟的团体治疗，产后接受1次50分钟的个体治疗。内容包括针对产后心绪不良”baby blues”和产后抑郁症的心理科普教育、应激压力管理、如何发展社会支持系统、如何识别角色转换、讨论常见的发生在新生儿出生后的各种人际关系冲突和解决技巧、角色扮演练习及与其他成员的反馈。 预防抑郁症的其他措施 问：美国相关机构采取了什么措施来保证心理咨询的开展？ 答：美国药物滥用和精神卫生服务管理局-卫生资源和服务管理局整合医学管理中心（SAMHSA-HRSA Center for Integrated Health Solutions）积极促进初级医疗保健和行为健康服务的整合和发展，并为其提供资源[14]。美国药物滥用和精神卫生服务管理局（SAMHSA）为寻找心理健康服务提供资源[15]。基于认知行为治疗的”妈妈和宝贝“（“Mothers and Babies”）项目也为家庭和临床医务人员提供网络服务资源[16]。 问：除了成年人还建议对哪个年龄段进行抑郁症筛查？ 答：USPSTF建议对包括孕产妇的成年人进行抑郁症筛查（B推荐）[17]。USPSTF也建议对12-18岁的青少年进行抑郁症筛查（B推荐）。目前还没有足够证据支持和反对对11岁或以下的儿童进行抑郁症筛查（I 声明）[18]。 其他考虑因素 研究的差距和需求 问：研究存在的差距和需求有哪些？ 答：未来的研究可以弥补若干领域的重要差距。目前还缺乏高质量的研究证据用来帮助选择最好的方法，以识别那些最有可能受益于预防性干预措施的孕产妇抑郁症高危女性。虽然需要更多的数据帮助如何将孕产期风险因素纳入抑郁症的筛查工具，但是筛查抑郁症状可用于预测未来的孕产期抑郁症。已有少数几个试验评估了几种可能对预防抑郁症有效的措施，如运动健身、婴儿睡眠教育、医院内孕产期教育及患友咨询。目前还需要有更多大规模的类似试验来增加其循证基础。同样，还需要进行大规模的认知行为治疗和人际关系心理治疗的试验来证明这些措施具有可扩展性，同样适用于低风险人群。 有关改善卫生系统的一些措施呈现出希望，已经在美国初级保健机构中有限地开展实施，如开发临床路径、培训医务人员、促进就诊本医疗机构内行为医学专科人员的渠道。下一步的研究需要评估这种干预的潜在益处和危害。 目前还缺乏有关使用抗抑郁药物预防孕产妇抑郁症的益处和危害的数据。同样，硒和维生素D等膳食补充剂已经显示出希望，但还需要更多的研究进一步探索。 未完，待续 参考文献 1 Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol. 2005;106(5, pt 1):1071-1083.doi:10.1097/01.AOG.0000183597.31630.db 2 O’Connor E, Senger CA, Henninger M, Gaynes BN, Coppola E, Soulsby MW. Interventions to Prevent Perinatal Depression: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force: Evidence Synthesis No 172. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2019. AHRQ publication 18-05243-EF-1. 3 Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012;36(5):427-440. doi:10.1007/ s10608-012-9476-1. 4 Phipps MG, Raker CA, Ware CF, Zlotnick C. Randomized controlled trial to prevent postpartum depression in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(3):192.e1-192.e6. doi:10.1016/j. ajog.2012.12.036. 5 Zlotnick C, Tzilos G, Miller I, Seifer R, Stout R. Randomized controlled trial to prevent postpartum depression in mothers on public assistance.J Affect Disord. 2016;189:263-268. doi:10.1016/j.jad.2015. 09.059. 6 O’Connor E, Senger CA, Henninger M, Gaynes BN, Coppola E, Soulsby MW. Interventions to prevent perinatal depression: a systematic review and evidence report for the US Preventive Services Task Force [published February 12, 2019].JAMA. doi:10.1001/jama.2018.20865. 7 Tandon SD, Leis JA, Mendelson T, Perry DF, Kemp K. Six-month outcomes from a randomized controlled trial to prevent perinatal depression in low-income home visiting clients. Matern Child Health J. 2014;18(4):873-881. doi:10.1007/s10995-013-1313-y. 8 Tandon SD, Perry DF, Mendelson T, Kemp K, Leis JA. Preventing perinatal depression in low-income home visiting clients.J Consult Clin Psychol. 2011;79(5):707-712. doi:10.1037/a0024895. 9 Muñoz RF, Le HN, Ippen CG, et al. 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