致产房┃病人安全解决方案A： 最佳新生儿血氧目标（上）

孕产妇抑郁症年

病人安全解决方案

Actionable Patient Safety Solutions, APSS

实施计划清单

早产儿缺氧（低血氧）可导致严重伤害或死亡。氧疗有助于避免缺氧，但也会增加高氧（血氧过高）的机会。高氧可导致早产儿视网膜病（Retinopathy of prematurity，ROP），并增加其他疾病的风险。

实施最佳的血氧目标指南可以改善新生儿结局。使用此核查表帮助您确定行动的优先顺序，并衡量您的医疗机构在新生儿氧疗目标工作中的进展：

➡ 评估医院目前的氧疗管理和监测方法，寻找改进的机会

➡ 制定一个行动计划，包括一个具体目标和里程碑的时间表，以便为新生儿实施最佳血氧指南

➡ 选择和资助已经证明可以改善新生儿结局的技术，如混氧器、脉搏血氧仪和加热加湿器

➡ 在所有情况下使用混氧器供氧，包括产房

• 示例：Bird、Carefusion、Precision Medical的低流量和高流量空氧混合器

➡ 使用加热加湿器：

• 在产房内

• 在NICU使用CPAP（持续气道正压通气）时

• 在所有婴儿气管插管的情况下，即使是短暂的几分钟

➡ 对于脉搏血氧测定，选择以下设备：

• 可在肢体移动和低灌注情况下进行测量，以避免测量不准确/错误报警，并识别真实报警，以及

• 已被证明对新生儿血氧目标有效

  示例：Masimo信号提取技术(SET®)脉搏血氧仪（除非有新的技术被证明是等效的）

➡ 确定您的临床工作人员应使用的血氧目标指南：

• 早产儿吸氧时的SpO₂不应超过95%

• 根据婴儿和其他情况，吸氧的较大婴儿和新生儿患者的SpO₂应保持在88-95%或90-96%的范围内

• 当SpO₂降至所需饱和度以下或当低饱和度警报响起时，避免采取可导致高饱和度（>95%）的反应方式

➡ 婴儿吸氧时，始终保持监视器警报开启和激活状态：

• 重症监护环境中的新生儿应始终通过脉搏血氧仪进行监测，脉搏血氧计要能够在肢体移动和低灌注情况下进行监测，并设定适当的报警限值

• 高SpO₂报警应设置为95%（具体取决于婴儿情况)

• 低SpO₂报警应设置不低于85%

• 警报信号应得到护士、医生或呼吸治疗师的关注

• 当婴儿没辅助吸氧或接受任何呼吸支持，但接受监测其氧饱和下降情况时，将低血氧饱和度警报设置为85%，并关闭高血氧饱和度警报

➡ 行动计划的实施，应包括为新生儿服务组所有成员提供教育活动、场地和工具

➡ 通过与员工沟通和实施改进流程的措施，制定持续改进流程，帮助您实现达到血氧目标的目的

➡ 患者案例以书面和视频方式进行教育，找出差距并激发员工的改进

我们所知道的新生儿血氧目标

新生儿给氧存在的问题

几十年来，我们清楚地知道预防缺氧明显提高了新生儿存活率，降低了脑瘫和其他严重神经系统疾病的发病率。为此，要努力防止新生儿缺氧。

另一方面，也应防止高氧血症。新生儿的氧疗在世界范围内已被过度使用，这种做法可能导致各种健康问题，包括：

• 住院时间延长

• 早产儿视网膜病（ROP）导致的终生失明

• 儿童期癌症

• 慢性肺病

• 发育障碍、脑室周围白质软化（一种脑损伤）、脑瘫和其他氧化应激相关的不良反应，包括DNA损伤、内分泌和肾损伤、心肌收缩力降低、肺泡塌陷、感染、炎症和纤维化(Collins, Lorenz, Jetton and Paneth, 2001; Haynes et al., 2003; Sola et al., 2007; Klinger et al., 2005; Sola, 2008; Sola et al., 2008)

• 在年龄5岁时，可能发生运动障碍、认知障碍和严重听力损害，在患有严重ROP的儿童中比其他儿童多3-4倍

尽管不是全部，但是大多数这些并发症是由于新生儿时期的护理不当造成的，并会导致持续的健康问题。这些健康问题造成巨大的医疗花费，例如儿童长期住院和家庭不可避免的精神伤害。

标准的新生儿氧疗

医院血氧监测的做法是不同的。世界各地的许多产房和新生儿重症监护室还在遵循过时的或不适当的方案。

有证据表明，在生命的最初几分钟内过量氧供是有毒害的。然而，世界范围内的许多产房的情况是这样的：

• 仍不必要地使用纯氧（100%氧气）

• 不测量FiO₂（吸入氧浓度）

• 不能充分的监测血氧饱和度（SpO₂）水平(Baquero et al., 2011; Shah et al., 2012; Bizzarro et al., 2013; Chow et al., 2003; Deulofeut et al., 2006 SUPPORT Study, 2010)

有证据表明，停止不适当的供氧和增加血氧监测的应用可以显著降低这些可预防并发症的发生率(Sola et al., 2014; Sola, 2015)。积极应对新生儿氧疗管理和血氧监测以防止新生儿缺氧和高氧的医院，可以显著提高医疗质量和新生儿的安全并节约成本(Vaucher et al., 2012)。

改变新生儿氧疗的证据

通过教育新生儿工作人员适当的氧疗管理来预防许多不良后果。这包括用空氧混氧器控制氧浓度和监测新生儿血氧饱和度，监测血氧用脉搏血氧测量技术以保证在运动和低灌注情况下的测量质量(Chow et al., 2003)。

研究表明新生儿氧疗变化的证据如下：

延迟脐带钳夹的证据

• 据估计，130,000,000名全球活产婴儿中，如1%出生不足30周的新生儿，接受了延迟脐带夹持术，可以在出生时和出生后的最初1分钟内增加动脉氧张力，全球可挽救300,000-700,000人的生命(AJOG, 2017)。

SET的证据

在以前使用传统脉搏血氧监测的两个中心的2阶段研究中，两个中心同时改变了其新生儿血氧目标指南，然而，只有1个中心换成了SET脉氧仪 (Castillo et al., 2010)：

• 在研究的第一阶段：

  ➡ 使用非SET脉氧仪的中心，早产儿视网膜病没有减少

  ➡ 使用SET脉氧仪中心，早产儿视网膜病变减少了58%，需要激光眼治疗的减少了40%

• 在研究的第二阶段：

  ➡ 两个中心都使用了SET脉氧仪并得到了相似的结果

• 一项后续研究评价了研究中心换成SET脉氧仪前后对极低出生体重儿氧疗的结局（304名婴儿在换设备前，396名婴儿在换设备后）(Bizzarro et al., 2013)。研究中心换成SET脉氧仪导致：

  ➡ 严重ROP发生率降低59%

  ➡ ROP需手术的减少了69%

应用血氧目标指南的证据

新生儿血氧目标研究显示寻找最佳血氧饱和度水平具有相当大挑战性。例如，一项研究表明，一个较窄的SpO₂目标是很难维持的，达不到测量时间的50-60% 的范围（Fiore, 2014)。

迄今为止，在所有时间点，对所有新生儿的 “完美” SpO₂目标范围仍然无法确定 (Saugstad, 2010)。最近发表的关于为避免早产儿发生高氧血症，将极早产儿随机分配到SpO₂低目标意向治疗组（85-89%）或高SpO₂目标意向治疗组（91-95%）的综述显示，死亡率和严重脑损伤均没有增加(Stenson et al., 2011; Saugstad and Aune, 2011; Castillo et al., 2008; Askie et al., 2011)。

Askie等人最近的荟萃分析（Cochrane 综述）动脉血氧饱和度较高（91-95%）与较低（85-89%）组之间死亡或致残的主要结局也无差异。然而，85-89% 组 NEC（新生儿坏死性小肠结场炎）发生率高，91-95%组严重ROP发生率高。最近，AAP（美国儿科学会）下属的胎儿和新生儿委员会提出了临床推荐 (Cummings and Polin, 2016)，本文包括了该临床推荐。

因此，避免对 SpO₂ 85-89% 的新生儿进行干预治疗。有几个问题表明，在解释这些随机对照试验时结果时应格外小心(Manja et al., 2015; Lakshminrusimha et al., 2015; Schmidt et al., 2014)。

在最近的荟萃分析的研究表明 (Askie et al., 2018)：

• 在不足妊娠28周的早产儿中，当比较低SpO₂目标范围（85-89%）与高SpO₂目标范围（91-95%）时，校正年龄18-24个月时死亡或严重致残的主要结局变量没有显著差异。

• 在处理次要结果变量和事后分析中发现，当治疗意向的 SpO₂为85-89%时，死亡率和坏死性小肠结肠炎风险较高，ROP风险较低。

随附编者案 (Bizzaro M., 2018) 提到 SpO₂ 91-95% 可能优于85-89%，但在临床实践中，SpO₂意向治疗可能不同于随机对照试验中研究的2个意向组。

总之，对于极低出生体重儿：

• 理想的氧饱和度范围或治疗意向值仍然未知，通常是与高氧血症（如ROP和BPD支气管肺发育不良）或低氧血症（如NEC和死亡）相关的阴性结果之间的折衷

• 每个婴儿的合适SpO₂范围取决于所用SpO₂监测仪的类型、胎龄、产后年龄、血红蛋白A浓度、血红蛋白水平、氧含量、心输出量、临床诊断和疾病严重程度等因素(Castillo et al., 2010)。

尽管存在这种变异性，但很明显，为了改善临床结局，必须停止使用一些过时的临床实践，并以旨在及时使用预防高氧和低氧血症新的临床护理指南。

使用SpO₂ 警报的证据

使用氧饱和度警报和限值指南有助于避免新生儿出现有害的极度状况-高氧血症或低氧血症。

最有效的方法是：

• 警报应始终处于工作状态，即不可中断装置连接或关闭警报激活系统

• 新生儿重症监护室护士对血氧饱和度警报的反应比 “精神血氧饱和度目标范围或治疗意向” 要好得多

• 考虑到SpO₂的局限性和对极低出生体重婴儿理想SpO₂治疗意向的不确定性，设定更广泛的警报限值更容易执行

• 警报下限：

  ➡ 一般需要在选择治疗意向的低血氧饱和度限值再向下延伸一定程度

  ➡ 必须考虑实际和临床因素，以及较低饱和度时氧饱和度曲线的陡峭度等因素

  ➡ 对于极低出生体重的新生儿，尽管血氧饱和度86-87%也可能是合适的，但设定在不低于85%更妥

• 报警上限：

  ➡ 对于极低出生体重儿，当处于供氧或任何形式的通气支持时，上限不应高于95%

这些考虑强调了在所有护理新生儿的机构引入新的临床指南，以及缩小知识和实践之间差距的必要性。如果不用系统管理的途径预防低氧和高氧血症，将会严重影响护理患者的安全性、质量和成本。

医院、医疗保健系统和新生儿服务团队的所有成员（包括注册护士、呼吸理疗师和医生）必须致力于制定具体和可坚持的领导、行动和技术计划，以保障需要氧疗新生儿的安全。

未完，待续