20180926医学影像读片会答案

医学影像读片会答案

罗京

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CASE 1

手术记录：

探查盆腹腔内未见转移结节及肿块，肝、小肠、脾脏未见异常。肿瘤位于胃体小弯侧，直径约4cm，边界清楚，与周边脏器无明显关系，遂行胃部分切除术。

病理诊断：

（胃肿块）切面见一4.5×4×4cm的肿块，间叶组织源性肿瘤，免疫组化：CD117(-)，CD34(-)，Dog-1(-)SMA(-)，S100( )，CD68( )Ki-67(<10% )，支持神经鞘瘤

CASE 2

手术记录：

腹腔内未见游离腹水，肝脏质地可，未见结节及肿块，胃小弯侧紧邻贲门口处可见一6×5cm大小质韧外生性肿块，余十二指肠、小肠、结直肠未见明显异常，盆腹腔未见明显肿块结节。因肿块基底部宽且紧邻贲门口，无法行胃楔形切除，遂行近端胃切除术。

病理诊断：

（部分胃）胃切除标本，14×8.5×8.5cm大，切面见一7×5.5×5cm的肿块，间叶组织源性肿瘤，梭形肿瘤细胞丰富、密集，核分裂像8个/50HPF，免疫组化：CD117( )，CD34( )，Dog-1( ) ，Des(-)，SMA(-)，S100(-)，CK(-)，Ki-67(约15% )，符合胃高危型胃肠间质瘤，肿瘤侵犯胃壁黏膜及浅、深肌层达浆膜层，但未突破浆膜层。

GIST术后危险度分级

胃的解剖学及组织学分区

在胃充盈良好的CT图像上，胃黏膜层在动脉期明显强化，从而与其他层区分来。

胃肿瘤的分类

胃肠道间质瘤（GIST）

· 起源于胃肠道起搏细胞卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICC)或其前体细胞，而不是平滑肌细胞。

· 胃间质瘤好发于胃体，75%发生在50岁以上的人群，发病率无性别差异。

· 影像表现多样，取决于肿块的大小，生长方式通常是外生型，腔内生长少见。

· 腔内生长的肿块有壁内肿块的特点，边缘光滑，与胃壁成钝角或直角。

· 大约50%超过2cm的肿块会压迫相邻胃粘膜面形成溃疡。

· 较大的外生型间质瘤容易出血、坏死及囊变，平扫密度不均，广泛的出血或坏死会造成肿块形成空洞并与胃腔相通。

· 多富血供，增强扫描不均匀强化。

· 可伴有周围组织侵犯或远处转移，常见肝脏、腹膜、系膜等转移，淋巴结转移少见。

非GIST肉瘤

· 非常罕见，包括脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤和非分类肉瘤。

· 较大的侵袭性肿块，强化不均匀，肿块内有坏死区。

· 鉴别非GIST肉瘤与GIST十分重要，因为GIST对化疗药伊马替尼十分敏感，而非GIST肉瘤不敏感。

胃神经鞘瘤

· 起源于胃固有肌层内的肌间神经丛神经鞘Schwann细胞。

· 好发于胃体，表现为外生型或壁内生长。

· 胃神经鞘瘤的显著特点是无论病灶大小如何，密度都比较均匀。

· 平扫呈低密度，增强扫描动脉期无强化或轻度强化，平衡期延迟强化。

· 尽管全身其他部位的神经鞘瘤常发生囊变，但胃神经鞘瘤囊变少见，钙化更是罕见。

· 无出血、坏死及空洞形成是鉴别胃神经鞘瘤与胃间质瘤的有用征象，后者密度更不均匀。

胃平滑肌瘤

· 胃平滑肌瘤罕见，与GIST鉴别十分重要，后者有侵袭周围组织及转移的风险，在胃、小肠及结肠中，GIST的发病率远远大于平滑肌瘤，食管是胃肠道中平滑肌瘤发病占主导的唯一部位。

· 胃平滑肌瘤好发于贲门，表现为均质低密度肿块，向腔内生长，直径1.3-4.7cm，大于2cm的病灶中央会出现溃疡。

胃脂肪瘤

· 由纤维囊包绕成熟的脂肪细胞构成。

· 3/4的胃脂肪瘤为单发病灶，好发于胃窦部，带蒂的脂肪瘤可通过幽门脱垂，造成间歇性胃出口堵塞。

· CT值约−70 到−120 HU，病灶中发生溃疡时形成炎症可呈软组织密度。

胃血管瘤

· 占所有胃良性肿瘤的1.6%，常见于儿童早期，随着年龄的增长发病率下降。

· 临床表现多为消化道出血、腹痛或肠套叠。

· 对比增强CT上表现为动脉期明显强化的壁内肿块，强化程度与血池同步，病灶内出现静脉石几乎是确诊的征象。

胃血管球瘤

· 来源于调节皮肤温度的小动静脉吻合结构—血管球体，是一种良性肿瘤样增生，通常发生于皮肤、真皮层以及甲床下及四肢末端，原发于胃部的非常少见，起源于胃固有肌层，多位于胃窦及胃大弯侧。

· 影像表现为胃窦部孤立的富血供病灶，直径1-4cm，动脉期明显强化，延迟期持续强化。

炎性纤维性息肉（IFPs）

· 文献中曾用名包括Vanek肿瘤、嗜酸性肉芽肿、粘膜下纤维瘤和炎性假瘤，但与肺或骨嗜酸性肉芽肿及外周血嗜酸性粒细胞升高无关。

· 通常是单发病灶，75%位于胃窦，其次是胃体和胃底。

· 起源于黏膜下，表现为腔内病灶，影像表现类似腺瘤样息肉及腔内型胃间质瘤，直径2-5cm，边缘光滑或浅分叶。

炎性肌纤维母细胞瘤（IMFTs）

· 以前认为是反应性的炎症过程，现在认为是中度恶性潜能肿瘤，容易局部复发但转移率低。

· 好发于青年人和儿童。

· CT上表现为侵袭性生长的强化壁内肿块，可通过胃壁侵犯腹膜腔及邻近器官，腹膜种植及淋巴结转移少见。

轴位对比增强CT图像显示向腔内外生长的壁内肿块，强化不均匀，病理证实为炎性肌纤维母细胞瘤。

丛状纤维粘液瘤

· 也叫丛状血管黏液样肌纤维母细胞瘤，是一种只发生在胃的良性肿瘤，几乎总是发生在胃窦。

· 壁内肿块直径约2-15cm，可发生溃疡及侵犯胃黏膜。

· CT上由于粘液组织交织着灶状血管成分的存在，表现为病灶内低密度区，MRT2WI上表现为高信号，增强后持续强化。

总结

胃壁内肿块影像表现有重叠，综合病灶的位置、密度、 强化和生长方式有助于鉴别，胃间质瘤是最常见的胃壁内肿块，最终确诊需病理检查。

· 胃间质瘤——大小不一，从小的腔内肿块到大的外生型肿块（突入腹膜腔），常伴出血及坏死

· 胃神经鞘瘤——即使病灶较大，密度仍均匀

· 胃平滑肌瘤——胃贲门低密度肿块

· 胃脂肪瘤——边界清楚，CT值−70到−120 HU

· 胃血管球瘤——胃窦部富血供肿块

· 胃血管瘤——儿童富血供胃壁内肿块

· 炎性纤维性息肉（IFPs）——胃窦部息肉样肿块

· 炎性肌纤维母细胞瘤（IMFTs）——侵袭性生长肿块，容易局部复发

· 丛状纤维粘液瘤——罕见，病灶常位于胃窦

谭利华教授、刘辉副教授及李艳辉博士点评

· 定位可根据肿瘤位置、边缘轮廓及生长方式判断肿块来源于胃黏膜还是黏膜下，重点识别主要的影像征象，另外还需描述肿瘤内部的变性坏死、周边侵犯范围及远处转移等。

· GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂数及肿瘤浸润深度和有无转移有关。

· 平时临床影像诊断中，遇到消化道出血、肠套叠等急腹症，要积极寻找胃肠道有无原发病背景（如血管瘤、脂肪瘤等）。

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