门静脉肝外分支解剖及“第四肝门”的命名

【背景】门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成,门静脉主干在肝十二指肠韧带内向肝脏方向走行并在第一肝门处分成门静脉左支、门静脉右支。门静脉左干自发出后,走行较长,可分成横部、角部、矢状部、囊部四部分,沿途发出分支进入肝脏;门静脉右干走行较左干短,分成右前叶、右后叶支后进入肝脏。门静脉系统作为独立于体循环之外的循环系统,其肝外组成部分包括:⑴上述主要组成部分,⑵与体循环之间的四处交通支:胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合,通过奇静脉进入上腔静脉;肠系膜下静脉到直肠上静脉和直肠下静脉吻合,经过阴部内静脉入下腔静脉;脐旁静脉和腹壁上、下深静脉吻合,然后分别进入上下腔静脉;在腹膜后,肠系膜静脉分支和下腔静脉分支吻合(Retzius静脉),进入下腔静脉,⑶属支:肠系膜下静脉、胃网膜右静脉、结肠中静脉、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、幽门静脉、胆囊静脉,⑷分支:门静脉主干分叉部发出,供应肝尾状叶、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段;门静脉左干横部发出,供应肝Ⅳ段、尾状叶;门静脉右干发出,供应肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾状叶;门静脉右前叶支、门静脉右后叶支及门静脉左干角部、门静脉左干矢状部、门静脉左干囊部发出,供应临近肝段。本课题的研究对象是:①门静脉主干分叉部发出,供应肝尾状叶、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段的分支;②门静脉左干横部发出,供应肝Ⅳ段、尾状叶的分支;③门静脉右干发出,供应肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾状叶的分支。所以下文中提及的肝外门静脉分支(或门静脉肝外分支)指代的即这三部分分支;不包括门静脉右前叶支、门静脉右后叶支及门静脉左干角部、门静脉左干矢状部、门静脉左干囊部发出的分支或是门静脉主要组成部分中的任何一支。门静脉在发育过程中与其它管道系统的发育一样会产生变异,门静脉主干及门静脉左右支在肝门部分离形式主要有三种类型:普通型——门静脉右支发出门静脉右前叶及右后叶支;三支型——门静脉分叉部发出门静脉右前叶支;左支型:门静脉左干发出门静脉右前叶支。其它类型的比较罕见。对于三支型和左支型,因不存在门静脉右干,门静脉肝外分支指从门静脉主干、门静脉左支横部上发出的分支。 目前,临床医师对门静脉的主要组成部分、与体循环之间的交通支及门静脉的属支有着清楚的认识,而对门静脉肝外分支不够重视甚至忽略。随着肝胆外科切除技术的提高、肝切除指征及肝切除范围的扩大,涉及肝外门静脉分支处理的手术日益增多。在手术中若对其无足够的认识而简单处理,容易引起难以控制的术中渗血或大出血;其中一些分支血流丰厚,损伤后单独靠压迫手法止血不能奏效。 以尾状叶切除为例。二十世纪九十年代以来,以尾状叶单独切除为标志的肝外科技术迅速发展。尾状叶切除例数及质量已经成为反映各医院肝胆外科手术水平的重要观察对象,尾状叶外科作为肝外科的最后领域逐步被占领。但是尾状叶解剖位置深在、包绕下腔静脉,肝外门静脉分支难以游离等因素,致尾状叶切除术难度高、风险大。在尾状叶完整切除前首先需处理其肝外管道,包括回流入下腔静脉的尾状叶静脉、尾状叶胆管、供血的肝动脉及门静脉尾状叶分支。门静脉的尾状叶分支包裹在Glisson鞘中,其发出点所在门静脉与肝动脉、肝管伴行,位于肝门板深部,夹在尾状叶上前缘与大体肝之间,在手术过程中难以显露及处理;其本身管壁较薄,游离过程中容易因过度牵拉或利器损伤导致血管破裂,引发渗血及出血;游离门静脉时容易误伤门静脉肝外分支,引发渗血及出血;肝门板深部的渗血、出血会进一步导致术野模糊不清、止血困难、增加手术难度和风险、延长手术时间。肝硬化伴门脉高压患者,门静脉肝外分支增粗,血流量丰厚、血流压力高,手术尤其危险。对门静脉尾状叶分支发出点及其去向的掌握有利于肝胆外科医师术中减少血管损伤、缩减手术时间,降低术中及术后并发症的发生率。 肝解剖结构研究是肝胆外科发展的基础。“肝门”的概念已经从最早的“一肝门”发展到现在的“三肝门”。第一肝门是最早的“肝门”概念,即肝蒂入肝的地方。肝蒂:肝脏脏面由结蒂组织包裹的出入肝脏的肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管及神经。广义的肝门则包括肝脏面的整个H形结构:右面为右切迹,左面的为左矢状裂,前部为脐静脉窝,后部为静脉韧带窝,前缘为肝方叶,后缘为尾状叶和尾状突。随着肝外科技术的发展,第二肝门被提出:腔静脉沟上端肝左、肝中、肝右静脉的短干注入下腔静脉处,此沟内还有若干肝小静脉注入下腔静脉,临床称此沟为第二肝门。之后出于临床工作需要,第二肝门被进一步分成“第二肝门+第三肝门”:肝腺泡边缘肝小静脉汇合成较大的肝静脉分支,最后汇合成为肝静脉主干,进入下腔静脉,这里称第二肝门;肝的后面肝短静脉有少至3-4条,多至7-8条小静脉注入下腔静脉,称第三肝门。第三肝门理应包括粗大的尾状叶静脉,而不仅仅是下大静脉口(直径在5mm以上的静脉可以引流半个以上肝段,称作大静脉)。门,在解剖概念上可理解为有管道结构进出脏器的地方;肝门,可理解为有管道结构进出肝脏的地方。器官可通过“门”与机体其它脏器进行物质交流,协同发挥作用。“第三肝门”提出后,标志着临床医师对肝的静脉流出道有了更为全面的认识,而不再局限于之前对几条主要肝静脉的认知。第三肝门的提出,使尾状叶肿瘤行前径路入路手术变为可行,使手术中处理第三肝门时术中出血减少、风险降低;第二肝门与第三肝门之间存在一个无肝短静脉区(肝后间隙),文献报道其距离平均(20.4±6.3) mm,动物实验证明,在此空间足以放置球囊并进行有效地阻断第三肝门血管和下腔静脉回流的静脉血,倘若应用于临床,因此法能够保障第二肝门血管的清晰显露,同时通过导管的侧孔可以将回流的静脉血回吸、通过转流泵及时输入上腔静脉系统、维持有效的血液循环量并有效地阻断来自下腔静脉和第三肝门血管回流的血液,使非体外循环下布加综合征根治术难度及风险降低。从“肝门”概念发展史来看,由一肝门理论发展到二肝门理论、由二肝门理论发展到三肝门理论,都是由于临床手术中发现在某一特定区域操作时容易出血,其原因在于该区存在血供丰富的血管,这些血管最终被发现有独特的分布范围、手术意义,不能继续混淆在旧有的解剖概念内。同样,姜小清、吴孟超根据临床经验及研究提出,第一肝门应该进一步分成“第一肝门+第四肝门”,将肝外门静脉分支从第一肝门的概念中分离出来,称之为“第四肝门”。第四肝门指从门静脉主干分叉部、门静脉左干横部及门静脉右干上发出的肝外门静脉分支。第四肝门概念与以往的肝门概念不同,不再指“结构所在区域”,而是指结构本身。第四肝门在肝的脏面,以门静脉分叉部为中心,近似圆形分布。肝门概念由“一肝门”发展到“四肝门”符合其内在发展规律。第四肝门概念的提出,有利于肝胆外科临床医师在该领域的交流学习,有利于术中规范化处理,具有手术指导意义。 在查阅相关文献时,有对门静脉尾状叶分支的研究报道,其着眼点在于区分尾状叶三个部分(尾状叶固有部、腔静脉旁部及尾状突)各自的门静脉尾状叶分支来源及门静脉尾状叶分支在尾状叶内部的分布,未见针对去向肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的门静脉肝外分支的特定解剖研究,亦未见将门静脉肝外分支作为一个整体来看待的文献。 【目的】对门静脉肝外分支进行解剖学研究,与手术中表现、临床应用相结合,明确肝外门静脉分支的分布及其起点直径、游离部长度、入肝点及临床意义。使门静脉肝外分支的形象及概念有良好的呈现。为学术交流方便及手术医师充分掌握、重视这一解剖结构,姜小清、吴孟超根据各自临床手术经验及研究、根据肝门概念发展历史及门静脉肝外分支具有的独特的临床意义,建议将从“门静脉主干分叉部、门静脉左支横部以及门静脉右干上”发出的门静脉肝外分支定义为“第四肝门”。对第四肝门的理解有利于肝胆外科医师术中减少血管损伤、缩减手术时间,降低术中及术后并发症的发生率。 【方法】一、尸体肝解剖,采用第二军医大学解剖教研室经福尔马林浸泡固定的成人尸体(年龄19—64岁,性别不限,无肝胆系统畸形或肿瘤),经上腹部开腹,切断肝圆韧带、肝镰状韧带、左右冠状韧带、肝脾韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带及肝十二指肠韧带、肝后上下腔静脉、肝后下下腔静脉,将肝脏从尸体中完整取出。肝十二指肠韧带切断时保留足够长度(2cm以上),避免损伤主干分叉部,影响对该部位肝外门静脉分支的解剖观察。将肝脏位置摆正,沿肝十二指肠韧带自下向上钝性分离门静脉主干至入肝,保留门静脉分支,将胆管、动脉、淋巴等其它组织去除。观察门静脉肝外分支的起点部位、入肝点,用电子游标卡尺(精确度0.01mm)测量起点直径三次,取平均值并记录结果。二、观察手术,选定术前拟行肝外门静脉部分骨骼化者(在科室临床手术中,以肝门部胆管癌患者行尾状叶联合肝切除多见),观察手术中门静脉肝外分支的分布情况、其在手术过程中的意义及主刀医师如何处理。以肝门部胆管癌治疗为例,看门静脉肝外分支的临床应用。 【结果】共取得结构保存完整的尸体肝27例,经仔细分离后得到共计150支门静脉肝外分支。对这些分支进行发出点、走行、入肝部位的观察及直径测量等,结果如下:从单例标本起点部位计数:①门静脉左支横部发出分支2-3支,②门静脉主干分叉部发出分支1-2支,③门静脉右干发出分支1-2支;从单例标本入肝部位计数:①去向肝尾状叶分支2-3支,②去向肝Ⅳ段分支1-2支,③去向肝Ⅴ段分支0-1支,④去向肝Ⅵ段分支0-1支,⑤去向肝Ⅶ段分支1-2支;从单例标本分支起点直径及游离部长度计数:①门静脉左支横部发出的分支平均直径2.09±0.70mm,平均游离部长度6.01±2.13mm,②门静脉分叉部发出的分支平均直径2.24±0.93mm,平均游离部长度4.38±2.30mm,③门静脉右干发出的分支平均直径2.43±1.36mm,平均游离部长度3.55±1.32mm;④去向肝Ⅳ段的分支平均直径1.83±0.53mm,平均游离部长度5.53±2.20mm,⑤去向肝Ⅴ段的分支平均直径1.67±0.29mm,平均游离部长度2.83±1.60mm,⑥去向肝Ⅵ段的分支平均直径1.58±0.12mm,平均游离部长度1.35±0.12mm,⑦去向肝Ⅶ段的分支平均直径2.79±1.29mm,平均游离部长度3.89±1.39mm,⑧去向尾状叶分支平均直径2.21±0.83mm,平均游离部长度5.86±2.23mm。⑨所有门静脉肝外分支平均直径2.21±0.95mm,平均游离部长度4.98±2.28mm。 从所有分支起点部位计数:①门静脉左支上发出的有72支,占48%,②门静脉分叉部上发出的有45支,占30%,③门静脉右支上发出的有33支,占22%;从所有分支入肝部位计数:①去向肝Ⅳ段的33支,占22%,②去向肝Ⅴ段的有12支,占8%,③去向肝Ⅵ段的有3支,占2%,④去向肝Ⅶ段的有36支,占24%,⑤去向尾状叶的有66支,占44%;从所有标本起点部位计数:①27例标本中,有24例门静脉左支上发出了分支,分支出现率为88.9%,②有21例门静脉分叉部上发出了分支,分支出现率为77.8%,③有21例门静脉右支上发出了分支,分支出现率为77.8%,④有12例在单一标本的三个部位同时有分支发出,在27例标本中所占比率为44.4%。 从所有标本入肝部位计数:①27例标本中,有21例的肝Ⅳ段上有分支进入,分支出现率为77.8%,②有9例的肝Ⅴ段上有分支进入,分支出现率为33.3%,③有3例的肝Ⅵ段上有分支进入,分支出现率为11.1%,④有27例的肝Ⅶ段上有分支进入,分支出现率为100%,⑤有27例的尾状叶上有分支进入,分支出现率为100%。 观察门静脉部分或全部骨骼化的手术50例。获得门静脉左支横部分支清晰视野25例,门静脉主干分叉部分支清晰视野32例,获得门静脉右干分支清晰视野18例。观察发现,术区内门静脉的肝外分支的均需游离、加扎,否则术中易损伤门静脉肝外分支,损伤后渗血不止、压迫不能止血,影响手术的进行。计数所有显露的分支起点部位、入肝点如下:①门静脉左支横部发出分支2-3支,②门静脉主干分叉部发出分支1-2支,③门静脉右干发出分支1-2支,④去向肝尾状叶分支2-3支,⑤去向肝Ⅳ段分支1-2支,⑥去向肝Ⅴ段分支0-1支,⑦去向肝Ⅵ段分支0-1支,⑧去向肝Ⅶ段分支1-2支。去向肝Ⅶ段的分支难以辨认其肝脏供血区,在新鲜离体标本中,经游离分支后,先用止血钳夹闭分支起点,再向分支内注射亚甲蓝,若观察到肝Ⅶ段迅速染色则证明其供血区为肝Ⅶ段。 【结论】经尸体肝解剖和测量,门静脉的肝外分支平均直径2.21±0.95mm,平均游离部长度4.98±2.28mm。血管管径代表血流充盈程度,这些分支血供丰富、位于肝门板深部、术中显露困难、易损伤出血,是手术中的难点。在手术中需部分或全部骨骼化门静脉时,沿着门静脉在门静脉肝外分支的常见发出部位仔细游离、妥善处理肝外门静脉分支可提高手术成功率,减少手术时间,降低术中、术后风险。 在尸体肝解剖中,分支发出位置的分布有规律性,门静脉左支横部、门静脉分叉部及门静脉右干都是分支常见的发出位置。门静脉左支横部发出分支最常见,分支出现率为88.9%;分支支数最多,占分支总数目的48%,每例标本从门静脉左支上发出的分支平均为2-3支。其次为门静脉分叉部,分支出现率为77.8%,分支支数占分支总数目的30%,每例标本从门静脉分叉部发出的分支平均为2-3支。门静脉右支的分支出现率为77.8%,分支支数占分支总数目22%,每例标本从门静脉右支上发出的分支平均为1-2支。三个部位上同时有分支发出的标本例数占总计27例标本的44.4%。分支入肝点则以尾状叶和肝Ⅶ段最常见,两个部位分支出现率都为100%,平均分别是2-3支、1-2支。其次为肝Ⅳ段和肝Ⅴ段,分支出现率分别为77.8%、33.3%,平均分别是1-2支、0-1支。肝Ⅵ段少见,出现率仅为11.1%,平均是0-1支。 肝解剖结构研究是肝胆外科发展的基础。从“肝门”概念发展史来看,由一肝门理论发展到二肝门理论、由二肝门理论发展到三肝门理论,都是由于临床手术中发现在某一特定区域操作时容易出血,其原因在于该区存在血供丰富的血管,这些血管最终被发现有独特的分布范围、手术意义,不能继续混淆在旧有的解剖概念内。同样,姜小清、吴孟超根据临床经验及研究提出,第一肝门应该进一步分成“第一肝门+第四肝门”,将肝外门静脉分支从第一肝门的概念中分离出来,称之为“第四肝门”。第四肝门概念与以往的肝门概念不同,不再指“结构所在区域”,而是指结构本身。肝门概念由“一肝门”发展到“四肝门”符合其内在发展规律。“第三肝门”提出后,标志着临床医师对肝的静脉流出道有了更为全面的认识,而不再局限于之前对几条主要肝静脉的认知。第三肝门的提出,使尾状叶肿瘤行前径路入路手术变为可行,使手术中处理第三肝门时术中出血减少、风险降低;第三肝门与第二肝门存在的空隙催生出新的手术方法。第四肝门概念的提出,有利于肝胆外科临床医师在该领域的交流学习,有利于术中规范化处理,具有手术指导意义,标志着临床医师对肝脏管道结构进一步的掌握。