|
作者：邓春艳 综述， 王晓东 余海燕 审校 四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610041 本文来源《实用妇产科杂志》 2019年2月第35卷第2期 近年随着晚育妇女增多及辅助生殖技术的快速进步，多胎妊娠发生率明显增多。50%以上的双胎及所有三胎妊娠会发生早产，极早产(孕28周之前)在 多胎妊娠中更为常见。多数学者认为双胎儿娩出时间间隔不应超过15～30 分钟，间隔时间过长会增加第2个胎儿不良预风险[1]。Carson[3]首次报道了双胎妊娠孕妇间隔44天先后娩出两个胎儿。1990年后，临床医生为改善早产时第2个胎儿的围产结局，有意识地采取措施延长多胎娩出间隔时间[4]，并提出了延迟分娩(delayed interval delivery)[5]的概念，即多胎妊娠中发生一胎流产或早产后，采取医疗措施推迟未娩出胎儿娩出时间，使得未娩出胎儿至少延迟24小时分娩，以改善延迟胎儿的围产结局。现将多胎妊娠延迟分娩综述如下。  1 延迟分娩条件及时机 1.1延迟分娩条件第1胎分娩后宫缩消退为前提，同时还需除外以下情况:未娩出胎儿发生窘迫、先天畸形、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、严重阴道流血、可疑胎盘早剥及孕妇疾病等[6 7]。 1.2延迟分娩时机1.2.1孕周时限施行延迟分娩孕周的相关报道不一致。Benden等[8]提出，实施延迟分娩的第1胎娩出孕周下限为20～22周，孕28周后新生儿死亡率及患病风险降低，延迟分娩孕周上限可为28孕周;Ｒosbergen等[4]认为，新生儿死亡率及患病率于孕32周后均明显下降，采取延迟分娩的最大孕周可为31周。但Cristinelli等[7]则认为，孕30周后不适宜采取延迟分娩。Padilla-Iserte等[9]报道了第1胎儿流产孕周为15+3周，间隔109天后，于孕31周因臀位剖宫娩出第2胎儿，产妇无并发症，新生儿出生后两年随访其认知、神经系统、体格发育均正常。新生儿的结局与其自身的发育成熟度有关，同时，在延迟分娩孕周的决策中也需充分考虑当地新生儿救治水平。研究表明，孕32周前的早产有较高的新生儿死亡率及患病率，67%的新生儿死亡发生于孕32周之前的早产，而孕32～39周每增加1周新生儿不良结局减少23%[10 11]。因此，相应的孕周时限为延迟分娩至32周以后应根据情况适时终止;接近32周不建议常规实施延迟分娩。 1.2.2绒毛膜性质与延迟分娩的相关性现有文献报道双绒毛膜双胎的案例较多，在双绒毛膜双胎实施延迟分娩明显改善了围产结局。Feys等[5]系统回顾了128例双绒毛膜双胎延迟分娩结局，结果提示延迟分娩儿死亡率比第1胎儿低(95%CI0.34～0.57，P＜0.0001)。在单绒毛膜双胎中实施延迟分娩的报道不多，Arabin等[6]回顾性分析的38例双胎及12例三胎妊娠延迟分娩中4例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，延迟间隔时间为3～16 天，1例为双绒毛膜三羊膜囊三胎，第1胎儿娩出5天后娩出第2、3胎儿。但也有学者认为单绒毛膜双胎第2个胎儿可能因胎盘低灌注遗留严重神经损伤[12]。虽然Sofie等[2]回顾性分析了554例≥孕36周经阴道分娩双胎资料，其中57例单绒毛膜双胎、485例双绒毛膜双胎，结果显示双胎儿分娩间隔时限的延长，绒毛膜性对第2胎儿的Apgar评分、血pH值、NICU入住率等无明显影响;但该研究中双胎儿分娩间隔最长时间仅为40分钟，并不是真正的延迟分娩。单绒毛膜双胎共用1个胎盘，双胎儿通过胎盘血管交通支存在血流的交通，当第1胎儿娩出后胎盘循环可能发生血流动力学的变化，对延迟儿的影响值得进一步探讨，对于不同绒毛膜性双胎实施延迟分娩的适宜抉择及相关胎儿预后，尚需更多临床资料的累积和分析。 2 延迟分娩时相关临床处理 施行延迟分娩时的临床处理措施尚无临床指南，相关报道如下。 2.1结扎脐带第1胎儿娩出后，严密消毒子宫颈、阴道，尽可能靠近子宫颈管上端高位结扎已娩出胎儿胎盘侧脐带并剪断，减少残留脐带暴露于阴道有菌环境;操作过程中避免牵拉脐带以利胎盘维持于原位，后续治疗期间无特殊尽量避免阴道检查。 2.2抑制宫缩延迟分娩前提条件是无规律宫缩，第1胎儿娩出后可予预防性或治疗性宫缩抑制剂，如β2受体激动剂、钙通道阻滞剂、硫酸镁、前列腺素抑制剂(吲哚美辛)，但使用疗程、是否联合使用宫缩抑制剂各家报道不一。Petousis等[13]对5例第1胎儿于孕17+2～22+4周娩出者仅使用利托君静脉滴注抑制宫缩，初始剂量为每分钟 0.1mg，每30分钟上调0.05mg直至宫缩完全抑制，分娩间隔3～141天。部分文献报道了联合使用宫缩抑制剂。Clerici等[14]资料显示，孕22+6周第1胎儿娩出后联合使用硫酸镁(4g，静脉滴注，每天1次)、利托君(100mg，静脉滴注，每天1次)持续抑制宫缩4天，维持妊娠至孕25+3周因无法抑制宫缩，延迟分娩胎儿出生。Frauke等[15]报道，6例第1胎儿于孕19+3～26+4周娩出的病例中，均在第1胎儿娩出后立即持续使用利托君(每分钟150μg，静脉滴注)，必要时加用吲哚美辛(100mg，直肠给药)抑制宫缩。1例孕19+3周施行延迟分娩者使用利托君治疗2天，间隔117天于孕36+2周娩出第2胎儿;另3例持续使用宫缩抑制剂延迟分娩14天、19天、21天，因发生绒毛膜羊膜炎于孕27+4周、27周、26+1周娩出延迟胎儿;其余2例延迟18天、48天一直使用宫缩抑制剂至延迟儿娩出，娩出孕周分别为28+1周、27+4周。Kalch-brenner等[16]报道，7例病例第1胎儿娩出孕周为18+9～24+7周，在第1胎儿娩出后高位结扎脐带并立即行子宫颈环扎术，同时使用硫酸镁(负荷量4g，维持量2g/h)联合吲哚美辛(首剂100mg，直肠给药，维持量50mg，口服，6小时1次)抑制宫缩。Doger等[17]对在孕14～23周娩出第1胎儿的20例患者，预防性使用利托君(每分钟0.1mg，静脉滴注)联合吲哚美辛(100mg，直肠给药，8小时1次)或硝苯地平(口服，首剂30mg，1小时后10mg，6小时1次)联合吲哚美辛(100mg，直肠给药，8小时1次)，至宫缩消退48小时后停药。David等[18]对宫缩抑制剂治疗早产的系统评价分析结果指出，抑制宫缩、延迟分娩时间前列腺素抑制剂效果最优，其次为硫酸镁、钙通道阻滞剂、β2受体激动剂;发生母体副反应最大者为β2受体激动剂，其次为硫酸镁、钙通道阻滞剂; 宫缩抑制剂的联合使用可能会进一步增加母体副反应，但目前仅限于少量病案报道，联合使用的安全性尚需进一步的临床数据支持。在延迟分娩中宫缩抑制剂的一线药物尚无定论，对早产患者应从延迟孕周、新生儿死亡率、新生儿呼吸窘迫综合征以及母体副反应4个方面综合评价首选前列腺素抑制剂和钙通道阻滞剂[18]。也有学者提出在多胎延迟分娩中以硫酸镁或吲哚美辛作为抑制宫缩一线药物[19]，但另有学者[12]认为抗炎性药物(吲哚美辛)可能掩盖绒毛膜羊膜炎症状，在使用其他宫缩抑制剂时，不建议同时使用抗炎性药物(吲哚美辛);口服或肌内注射黄体酮可作为抑制宫缩的辅助治疗。 2.3预防感染实施延迟分娩时使用联合或单一抗生素各家报道不同。第1胎儿娩出后，该胎儿附属物为无存活机能的组织，宜预防性使用广谱抗生素[7 9 14 15]，建议在使用抗生素前行子宫颈阴道分泌物培养以利于针对性抗生素的选择、给药途径、使用时间。Graham等[12]推荐短时间内预防性使用广谱抗生素，每周重复1次子宫颈阴道分泌物培养，根据培养结果调整抗生素的使用。 2.4子宫颈环扎多胎妊娠延迟分娩治疗中实施子宫颈环扎仍然是一项有争议的措施。Doger等[17]提出，延迟分娩实施宫颈环扎术可减少胎膜暴露于阴道菌群及酸性环境的几率，减少绒毛膜羊膜炎及胎膜早破的发生，并避免第2个胎儿羊膜囊突出于子宫颈口，便于患者下床活动，以减少长期卧床发生血栓性并发症的风险。该研究分析结果显示，子宫颈环扎组延迟分娩5～121天，延迟胎儿出生体质量为850.0±153.6g; 非子宫颈环扎组延迟分娩3～46天，延迟胎儿出生体质量为549.5±149.1g。子宫颈环扎组显著延长了双胎儿分娩间隔时间(P=0.003)及增加了延迟胎儿出生体质量( P=0.04)，但子宫颈环扎组及非子宫颈环扎组在延迟分娩胎儿的分娩孕周、存活率、 绒毛膜羊膜炎发生率方面差异无统计学意义。Cristi-nelli等[7]、Zhang等[20]和Petousis等[13]亦支持子宫颈环扎术可以延长间隔分娩时间。该类病例中的子宫颈环扎术式需根据第1胎儿娩出后子宫颈情况及第2胎儿羊膜囊情况共同决定，第1胎儿娩出后若子宫颈消退超过70%且未娩出胎儿羊膜囊突出，则上推羊膜囊行McDonald术式;若第1胎儿娩出后子宫颈消退不超过60%，且未娩出胎儿羊膜囊未突出，则施行 Shirodkar术式[17]。也有结果显示子宫颈环扎术会增加感染性并发症及胎膜早破[7 15]。子宫颈环扎在双胎延迟分娩中的使用缺乏前瞻性的随机对照试验结果，因此，在临床使用中需要谨慎。 2.5糖皮质激素促胎儿肺成熟早产高风险孕妇在孕24周以后应使用糖皮质激素促胎肺成熟。因此，部分学者主张在延迟分娩治疗期间，延迟分娩胎儿孕周延长至24周时宜使用糖皮质激素促胎肺成熟[1221]，但部分学者建议延长至孕26周后使用糖皮质激素[17]。是否进行多疗程糖皮质激素治疗，尚无临床资料支持，Ｒichard等[22]认为，在使用糖皮质激素第1个疗程的2周后，若有临床指标提示可能即将分娩，可再给予1次补救性治疗，若无分娩征象，可待妊娠至31周。 2.6孕妇和胎儿监护延迟分娩后续保胎期间，应尽量避免阴道检查，定期使用腹部B 超监测子宫颈管长度、宫口是否扩张以及有无子宫颈漏斗形成。严密监测有无绒毛膜羊膜炎征象(包括子宫激惹、孕妇心率、体温、胎心率、阴道分泌物性状及气味)、有无宫 缩、胎膜早破高危征象; 定期检测血常规(1～3天) 、 C－反应蛋白、凝血功能等，需要考虑到使用糖皮质激素治疗期间可能干扰血常规结果。孕妇需每天至少测4次体温，每周1次子宫颈阴道分泌物培养，根据培养结果决定抗生素的使用。定期B超监测胎儿状况及生长发育以及电子胎心监护，胎儿监护频率取决于胎龄及临床怀疑异常的程度[1 6 14 16 17 23]。 2.7其他特殊治疗Ｒh阴性血型患者第1胎儿娩出后，需要使用抗-D免疫球蛋白[6 7 9]; 在延迟分娩间隔时间内，肥胖患者或是第1胎儿娩出后需要卧床时间长的患者可考虑使用低分子肝素预防血栓性疾病的发生[13 17 21 23]。在积极治疗的过程中，对孕妇及其家属的心理疏导同样重要。 3 妊娠结局 3.1延迟分娩儿结局文献报道多胎妊娠胎儿分娩间隔时间从1～152天不等，在孕23～26周，每延迟1天可提高3%的新生儿存活率[21]。回顾性总结了96例延迟分娩病例，第1胎儿平均分娩孕周为24周(21～27周)，第2个胎儿延迟分娩3～143天， 存活率为34% ～ 43%。Fayad等[24]报道，分娩间隔为3～140天(平均47天)，第2个胎儿存活率高达79%。对延迟分娩病例积极治疗后，分娩间隔时间的长短是影响第2个胎儿预后的重要因素[4 18]，延迟分娩新生儿的长期预后与对应的出生孕周相关[4]。 3.2孕妇结局孕妇不良结局主要与感染性疾病的发生有关[12 19]，文献报道，36%的延迟分娩孕妇发生宫内感染，有4. 9%发生败血症[19]。Ｒoman等[19]报道，19例延迟分娩病例中，有6例孕妇发生了严重的母体并发症:2例发生了严重产后出血，进行了输血治疗，其中1例因子宫收缩乏力出现难治性产后出血而切除了子宫，该2例患者胎盘病理检查均发现绒毛膜羊膜炎，切除子宫病例病理检查显示子宫肌层微脓肿形成; 4例发生了败血症。在Ｒosbergen等[4]回顾性分析24例延迟分娩病例中，没有孕妇发生严重母体合并症。其他不良结局还包括胎盘早剥、产后出血、胎盘残留等[12 16]，仅限于少量的病案报道，尚缺乏直观的统计数据。目前多胎妊娠延迟分娩尚无指南标准，是否实施延迟分娩需结合当地医疗水平并慎重权衡利弊，且需与孕妇及其家属充分沟通，取得签字同意后积极采取措施，动态监测母胎情况，尽可能延迟分娩孕周，以期增加胎儿体质量及成熟度，从而改善围产结局。 |
|
|
