【原】青少年创伤性股骨头坏死的挽救

青少年股骨颈骨折与成年人股骨颈骨折都可能出现骨折不愈合，但又有其特殊性：

1.骨折更容易误诊

青少年骨质柔韧性好、骨头结实，常人认为不容易发生骨折，磕磕碰碰能有多大个事？

事实上，青少年外伤机会更多，如果不是车祸、高处坠落伤等高能量暴力，同等暴力下骨折线较成人骨折线更隐匿，且疼痛部位并不好确定是在腹股沟，病人往往诉说是膝关节上方疼痛，极大增加了误诊的概率；

2.股骨头坏死并发症更高

青少年骨膜较厚，血运丰富，一旦骨折后关节内容易集聚淤血，增加关节囊内压力；另一方面，因愈合较快，骨折后疼痛缓解较成人也快，容易给病人造成错觉：已经不痛了，没必要继续拄拐了，增加了远期股骨头坏死的可能性。

3.更容易出现后遗症

青少年骨折愈合快的道理毋庸置疑，但股骨颈骨折还是有些特殊性：骨折早期对股骨头骨骺的影像显现不出来，后期股骨头发育、股骨颈生长速度跟不上健侧，日久就会发生股骨头不圆、股骨颈短缩等一系列问题，成年后可能还需要二次矫形，以延缓骨性关节炎的进程。

希望下面的病例能为患者、医生带来一点启示：

男性，12岁，股骨颈无移位骨折

简要病史：病人于2016年11月下雨天平地滑倒致髋部疼痛，行X线检查为“骨裂”给予保守治疗，疼痛缓解效果好。2017年10月因左大腿内侧疼痛不适再次检查后诊断为“左侧股骨头坏死”，予药物治疗，效果不佳。

这是受伤后的X线片：

X线片几乎看不出异常，提醒：有臀部外伤史，怀疑骨折的病人，除了常规拍片外，详细的体格检查、髋关节核磁共振一个都能少！

磁共振检查

核磁共振确诊股骨颈骨折，关节腔内大量积血（白色为积血）。

2017年9月2日/伤后11个月复查：

股骨头塌陷、负重区大面积囊性变，波及外侧柱

2018年01月27日MRI检查/伤后14个月：

股骨头骨髓水肿较术前加重

2018年11月16日复查/伤后24个月:

股骨头塌陷加重，软骨下骨新月征

图片来源于网络，版权归原作者所有

2019年7月4日/伤后31个月，决定来我院住院治疗：

再次复查核磁共振：

骨髓水肿缓解较好，为手术奠定良好基础

CT显示股骨头负重区明显塌陷，波及外上、后上

坏死区塌陷面积较为广泛，无论行何种方式的植骨都很难较为理想的解决负重区塌陷的问题，经反复考虑决定采取股骨颈基底部截骨术。

手术中：

手术中最重要的环节之一：充分保护股骨头周围的血供，术中用专用器械进行股骨头颈交界处血管袢的分离。

股骨颈基底部截骨，而后按照预定方向进行旋转股骨头颈部，将内下方外形正常的股骨头旋转至负重区。

手术后：

术后5个月：

股骨颈基底截骨处愈合良好，股骨头“负重区”骨密度恢复良好，位于内下方的坏死区骨密度也有所改善。

髋关节功能基本正常

讨  论

在12月23日的推文中，我院髋部损伤一科田可为教授推荐的文献指出：

股骨颈骨折以后关节囊减压可使疼痛症状有所缓解，但囊内压不会对股骨颈骨折患者的结局产生主导性影响；动物实验表明，拥有结构完整、形态偏厚骨骺的年轻标本，关节腔压力对骨骺血运影响明显。

点击查看原文：2019年第5季正骨青年学术沙龙在洛阳举行

引申一下：

参照动物实验的结果，对于青少年儿童股骨颈骨折，关节囊内减压是很有必要的；况且，即便是闭合复位的股骨颈骨折，术后彩超监控、关节穿刺减压也是一件非常方便、简单的事情，对于病人则可能影响一生，何乐而不为呢？

对于股骨颈截骨术：

这是一个有很大风险的手术，失败了会加速股骨头坏死塌陷；成功了，自然受益很多年，甚至一生。

不仅仅是手术、医学；任何事情，从来就是受益与风险并存，医生的工作仅仅是帮助而已。

共同祈祷患者有更好的远期结果......

笔者2018年4月录制的一个视频，欢迎观看并提出宝贵意见：

参考阅读：

股骨头坏死为什么难治?

股骨头坏死微创植骨术后的骨吸收

股骨头坏死：大腿根儿为什么这样痛？

Trueta：成年男性股骨头的血管解剖

股骨头塌陷 ≠ 关节置换！