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患者女，84岁，2019年12月14日初诊，自述心悸、右胸疼痛两周，曾服一周丹参滴丸、心可舒胶囊（含丹参、葛根、三七、山楂、木香成分）、补硒药无效。现心悸，胸闷，右胸疼痛，心烦，呃逆，头晕巅顶痛，双下肢无力，大便难解、时干时稀，小便不利，口干口苦渴不欲饮，眠差多梦，双脉轻取浮涩，重按弦紧，舌淡偏暗薄白腻苔，无恶寒发热，血压血糖正常。 中医诊断，心悸，中焦虚寒，浊阴上逆，水饮凌心，郁热扰神。 处方： 芍药 桂枝 白术 茯苓 生姜 法半夏 吴茱萸 黄连 甘草 饴糖一小茶杯 伤寒阳脉涩阴脉弦，（）（），先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。 伤寒阳脉涩阴脉弦这一条，坊本伤寒论接的是法当腹中急痛，腹中急痛为什么要先用小建中不见效然后再用小柴胡？小建中的缓急止痛能力明显比小柴胡强，先用重药再用轻药这恐怕不符合仲景的用方思路。 根据更早期的康平本伤寒论，后面缺的是两个字，而不是“法当腹中急痛”，个人推测这缺的两个字可能跟心悸心烦有关。 首先小建中汤和小柴胡汤都有治疗心烦心悸的效果，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，...，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，...，或心下悸，...，小柴胡汤主之” 小建中汤对应的病人应该是体虚之人，小柴胡汤也是适用于体虚之人的，所谓：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相抟......”这是小柴胡汤证的病机。 假设小建中汤和小柴胡汤都是治疗伤寒心烦心悸的，为什么先用小建中汤，不瘥以后再用小柴胡汤呢？ 小建中汤对应的是太阳病的心烦心悸，小柴胡汤对应的是少阳病的心烦心悸，疾病是先病在太阳，后传少阳的，如此解释这两个方子的用药顺序，似乎是可以说得通的。 如此看，小建中汤的病机也可以是：血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相抟。结于胸中。 |
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