美国凯撒医疗集团模式分析（二）： 管理模式与商业护城河分析 | 他山之石

   我们在上周的文章中为大家带来 美国凯撒医疗集团模式分析（一）：

美国整合医疗服务体系介绍&凯撒医疗的闭环管理运营模式介绍。 点击标题即可阅读原文。文章为大家介绍了 美国整合医疗服务体系以及凯撒医疗的闭环管理运营模式。本周，我们将进行凯撒医疗集团组织架构管理模式和商业护城河分析。

三.凯撒医疗的组织架构和管理模式

凯撒医疗集团在推进分级诊疗方面成果突出，其共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治；医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治；边远地区则采用派出医护人员的方式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

图8 矩阵式管理架构变体+合伙制广泛应用

凯撒医疗集团属于非营利性质，没有股东和投资人，其组织架构和决策体系的基本特点是矩阵式管理架构的变体和合伙制的广泛运用。以凯撒九恒项目集团为例，其组成包括执行委员会、九恒联合会和KP基金健康计划董事会。其中：

• 执行委员会统筹项目管理，负责制定服务指南、医疗效果衡量体系和管理问题，由所有医疗集团的CEO组成，为合伙制；
• 九恒联合会由执行委员会任命，负责管理下属若干地区医疗集团；
• KP基金健康计划董事会采用合作制，由医疗集团CEO、健康计划董事长、医师执行总监和10名左右的健康计划和医师领导人组成，健康计划董事会又分为健康计划系统和医院系统，主要由各地区负责人组成；
• 地区管理架构沿袭全国的管理体制，即由健康计划地区负责人、地区医疗集团CEO和医师领导人组成，采用合伙制，从而形成一套完整的决策与管理架构。

这种矩阵式管理架构的变体优势在于它能使人力等资源在不同的医院之间灵活分配，使得组织能够适应不断变化的外界要求；同时合伙制也使得各医疗集团负责人能够信息共享和统一协调，维持整个集团的运营高效和权利平衡。在这种组织架构下，关键组织成员的角色定位非常重要。

图9 凯撒医疗集团人力配置金字塔

在上述组织架构和决策体系下，凯撒医疗集团将各类疾病按照影响程度大小分为7类（详见图9），对于不同类别的疾病诊疗通过合理配置医疗资源，制定科学完善的解决方案。

一般来说，普通专科医生、全科医生和医辅人员能解决80%~90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10%~20%的医疗问题；通过人力配置的金字塔设计，提高了人力资源的总体配置效率和利用效率。

凯撒医疗集团在管理模式上还提出了许多具体的举措，如不允许医生多点执业，但为其在退休后提供终身养老金；严格疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系，简化医疗服务流程；制定严密的考核体系，包括效率、专业化程度、患者满意度等；使用卫生经济学评价方法，实现对治疗选择方案的科学决策。

四.凯撒医疗集团的商业护城河分析

图10 凯撒医疗集团优劣势对比

（一）竞争优势

1.完善的医疗信息管理系统：KP HealthConnect

凯撒医疗的医疗体系是高度电子化的，在美国，对医院的信息系统分为7个级别，凯撒已经全部都达到了最高的第7个级别，也就是已经实现了无纸化办医。

2004-2010年，凯撒医疗投资超过40亿美元建立了KP HealthConnect医疗信息管理系统，将860万凯撒会员的医疗记录全部电子化，实现了诊疗流程电子化，为医护团队提供了为会员提供医疗服务和健康管理的工具。同时，会员也可以通过客户端实时了解自己的医疗健康信息，预约或随时联系医生。

KP HealthConnect详细记录了病人资料，包括病史、化验报告、诊断、用药等，通过数据库医务人员能有效避免重复的询问和检查，提高效率和针对性，而且能有效减少会员实地到访医院从而降低医疗费用。其作用包括：

1) 跟踪记录会员的身体状况，就诊、转诊时医务人员可掌握病患全部信息；

2) 发现护理路径的变化及其带来的效果，从而有利于选择更低成本或更优质服务的方案，作为日后的护理路径；

3) 形成大数据库，通过有针对性的干预改善慢病患者身体状况；

4) 集团利用数据管理病人流量，平衡不同区域的医护人员配置。

对于会员来说，可以使用移动APP（My Health Manager）实时了解自己的医疗信息，选择医生，预约时间，查询检查结果，对自己诊疗有任何问题也可以向医生提问。

图11：互联网医疗数据 来源：凯撒官网

凯撒的KP HealthConnect能够帮助凯撒提高医疗服务水平和医疗质量。凯撒曾经将2003年、2004年和2014年的数据进行对比，在一些关键的医疗质量评估指标上，排名均有提升。

而且这个系统当中还有一个“医疗护理差距提醒和预警工具”，比如患者有糖尿病、心血管疾病、心脏疾病或者高血压等，系统会给出提示，提醒这个患者有什么医疗服务差距，比如提醒患者何时该取药、复诊了，这就意味着医疗集团可以更积极主动的提醒并对患者进行关怀预防，而不是被动等待患者上门。

2.成熟的慢病管理

图12 凯撒医疗集团慢病管理机制

凯撒的慢病管理坚持循证医疗的基本服务准则，做好需求分析，同时协同现有组织架构和资源进行慢病分层、分类服务管理。它根据慢性病的发病率和特点将其分为三个层次：

• 第一层，自助式初级健康护理（占65%~80%），由传统的医疗保健团队提供初级护理或者自助管理教育;
• 第二层，医疗护理或健康管理（占20%~30%），是有药剂师、助理医师、护士共同参与的疾病管理或者一般的健康管理；
• 第三层，密集医疗服务型病患管理（占1%~5%），为患者提供专业的医疗服务，同时也包括一般的健康管理。

凯撒医疗集团通过建立慢病管理项目（CMI），坚持循证医疗理念，“按成效给付”的P4P服务结果衡量，整合医疗网络；同时尽量削减成本，在医疗服务过程中尽量嵌入这些先进的服务理念。

3.严格的医疗控费

凯撒医疗集团的闭环运营模式下，其收费是固定的。会员越少生病，越快得到医治，医疗支出费用就越少，医生才能分享到更多的结余。这种共享结余机制增加了医生们的控费动力，从而更加关注会员的日常健康管理。凯撒医疗集团为降低诊疗开支主要采取了下列举措：

• 实行电话转诊，以降低会员到访医院的费用；
• 减少病人在高费用实体医院的诊疗时间，将诊疗向基层门诊沉降；增加日间手术，减少住院日或者缩短住院日；
• 预防性健康管理，追踪已患病人群治疗情况，加强慢性病管理，防止恶化为严重疾病；
• 通过医疗信息管理系统，实现诊疗无纸化。

同时，由于凯撒的会员只有在凯撒自己的医疗体系内就诊才能享受会员优惠，使得凯撒能够不断收集到会员的就诊大数据并进行分析，以便更好地掌握就诊现状，从而优化资源配置，降低医疗成本。

4.以信息化作为技术支撑

凯撒医疗集团成立了Garfield创新中心，类似创新实验室，它可以应用最先进的技术理念，对创新成果进行测试，如未来的医院会是什么样子，未来病患的家中如何应用这些信息技术等。为了减少药物配给错误，医院将药品和患者的取药盒上都标注二维码，取药时需要扫描二维码，从而确保将正确的药品送到正确的患者手里。

（二）竞争劣势

凯撒集团在七十余年的发展历程中取得了瞩目的成绩，但同时它也存在着为人所诟病的一面：

• 就医限制多：凯撒医疗模式下，会员就医时可以在凯撒的医疗服务网络内任选医生，但对选择服务网外的医生则有严格的限制。如果会员所患疾病无法在凯撒医疗体系内治疗，则需要经历漫长的转诊过程，且转诊费用无法通过凯撒医疗保险系统报销。这在一定程度上削弱了患者选择医生的自由度。
• 僵化的“雇员绑定”：凯撒医疗集团绝大多数会员为公司雇员，但凯撒模式规定，一旦雇员被解雇（包括因为身体健康），就会同时失去凯撒会员资格，想要继续加入凯撒会员则需要缴纳由凯撒制定的非常高昂的保费，最高可达每月数千美元。
• 法律纠纷下患者处于不利地位：凯撒的保险合同条款规定，会员遇到医疗纠纷时只能仲裁而不能通过诉讼的途径，但美国漫长的仲裁过程使得很多病人无法承受，导致病患在面对医疗纠纷时往往处于弱势地位。

凯撒医疗集团也在通过积极的变革来解决上述问题。通过创新的方式，如病人可以访问虚拟诊所，一定程度上改善了就医在服务社区上的限制；针对“雇员绑定”问题，凯撒医疗与巴尔的摩理发店和美容院合作，为当地居民提供免费的流感免疫接种和各种健康检查和保健服务，无论他们是否有保险或是Kaiser Permanente会员。

未完待续