3.1 预付款制度
凯撒基金健康计划实行按人头付费和总额预付相结合的方式,即根据会员人数预先拨付给永久医疗集团和凯撒基金医院一定比例的资金。合同期内医疗服务供方提供合同内的医疗服务不再另行收费[11]。
预付款制度一方面改变按项目付费方式下医疗机构及医生缺乏节约资金动力的现象,激励医疗机构及医生由“以治病为中心”的观念向“以健康管理为中心”的观念转变,另一方面使得保险机构直接介入医疗服务提供过程,让付费方和经营者相互融合,形成了保险机构+医疗机构+医生利益共享的价值体系,搭建了医疗机构、医生与保险机构的“责任共担,利益共享”的激励机制。
3.2 严格的分级诊疗
在分工明确的凯撒医疗集团,永久医疗集团为会员提供家庭医生服务,医疗诊所主要负责诊治常见病、多发病等一般性疾病,凯撒基金医院主要负责诊治疑难重症。此外,凯撒医疗集团的会员都有一个指定的家庭医生,主要负责基本医疗、健康管理及会员转诊。当会员病情超出家庭医生的诊治范围,则转由专科医生诊治,若病情需住院治疗则由专科医生将其转诊至凯撒基金医院[10]。严格的分级诊疗整合了不同层级医疗机构的多级诊疗服务,对医疗资源的合理配置效果显著,且有效抑制了诱导需求的产生。
3.3 控制医疗费用
预付制下凯撒医疗集团内的医疗机构及医生的收入不再与服务数量挂钩,而是跟健康管理结果挂钩,且超支自负,结余留用。因此,控制医疗费用是凯撒医疗集团内部的核心理念。为获取更多结余,凯撒医疗集团采取了以下控费措施:实行电话转诊,减少会员到医院就诊的费用;增加日间手术,缩减住院日;随访患者,对其进行综合性健康管理;加强慢病管理,防止进一步恶化;通过医疗信息管理系统,不断收集会员的诊疗信息并进行大数据分析,以便更好地掌握医疗服务的现状,实现医疗资源最优配置[12]。
3.4 注重健康管理
会员保持健康,是节省医疗费用的唯一途径,因此凯撒医疗集团把会员的健康管理作为控费的关键因素。凯撒医疗集团非常强调以预防为主,通过提供预防接种、健康教育、健康体检、疾病风险评估等多元化的服务对会员进行综合性健康管理[13]。此外,集团每年都会投入大量资金用于常见病与多发病的控制[14]。 构建了“缴纳会费—健康管理—减少患病—节省开支—增加结余--吸引更多的人缴纳会费”的良性循环。
3.5 建立信息系统
3.5.1 医疗信息管理系统(KP Health Connect)
2004年,凯撒医疗集团开始建立医疗信息管理系统,每年投入年收入的6%对系统进行管理维护[12] 。2010年凯撒医疗集团将当时860万会员的医疗记录全部实现无纸化,成为美国最大的民用医疗信息系统[15]。通过该系统会员可预约挂号、查看检验结果及用药情况,对于存在的疑问还可通过电子邮件进行咨询;医生可实时查看会员的电子病历,健康管理情况、电子处方、治疗指南、危险检查、反馈提醒以及疾病预防等;集团的管理方可对医疗服务提供流程和质量进行监管。同时,还实现了服务模式和运营方式的精细化整合,在服务流程方面,不同类型、不同级别医务人员之间,预防保健、门诊服务、住院和家庭康复之间实现精准对接;在医务人员方面,全科医生和专科医生之间的联系更为融洽,不同专科医生对同一种疾病的协作治疗更为密切,不同层级的医务人员之间相互辅助配合更为高效。
3.5.2 远程医疗
在北加州,21家凯撒基金医院配备了远程医疗设备,使87%的中风患者在60分钟内接受了治疗,73%的患者在45分钟内接受了治疗,41%的患者在30分钟内接受了治疗,静脉注射r-tPA的平均治疗时间为34分钟[16]。为患者,尤其是重症患者赢取了宝贵的就诊时间,达到了技术资源与人力资源的共享。