多病例解析Mees’线：系统性疾病的甲损害

白甲（Leukonychia）是指手指甲或足趾甲变白的现象，可以分为真性白甲（由甲母质功能障碍引起）、假性白甲（浅表甲真菌病或甲部角蛋白化学损伤等）和表面白甲（由于甲母质和/或甲床改变）。真性白甲还可以分为完全白甲、不完全白甲、横向白甲、点状白甲和纵向白甲。

其中，Mees’线是真性白甲的一种特殊类型，表现为甲上的横向白纹（Transverse striate leukonychia）。在临床上，Mees’线可存在于多种系统性疾病，有助于疾病的早期发现或病情评估。接下来我们通过几个病例对这一甲损害进行介绍。

病例1

简要病史：

患者为56岁日本男性，二十甲白色横形条纹1月。

既往史：

患者既往无砷等毒物接触史，甲损害出现约2月前曾患脓胸，当时有严重的咳嗽和发热（38.5℃），予静注抗生素治疗后病愈。病程中无低蛋白血症、贫血或肾功能不全。

体格检查：

二十甲均可见一条1.2mm宽白色横形条纹，指甲表面光滑，无沟槽或变脆。白色条纹距离近端甲皱襞约4mm。部分条纹呈弓形，与甲弧影相平行。（见图1）

图1 十指指甲横向白色条纹，表面光滑。

诊断：

脓胸（Empyema）（治愈后）

Mees’线

治疗随访：

患者未接受任何治疗，随指趾甲生长，白色条纹逐渐向远端移动，最后消失。

（该病例来源于PMID：17305922）

病例2

简要病史：

患者为33岁女性，多个指甲白色横形条纹2月；就诊时无周围神经病变、胃肠道功能紊乱或其他皮肤病变等主诉。

既往史：

患者长期接受顺势疗法（每日口服海藻片2-3次）。

体格检查：

第二、三、四指可见与甲弧影平行的白色条纹，累及指甲全宽。（见图2）

图2 第二、三、四指累及指甲全宽的白色条纹，与甲弧影平行。

辅助检查：

对患者长期服用的海藻片进行测定，发现其砷含量高达55μg/g（正常值上限为5μg/g）。但未对患者血液、尿液等样本进行检测。

诊断：

砷中毒？（Arsenic poisoning?）

Mees’线

治疗随访：

不详。

（该病例来源于PMID：20738182）

病例3

简要病史：

患者19岁男性，足底水肿伴面部浮肿3月。否认端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、少尿、血尿、发热、咽痛、关节痛及皮肤发疹。

既往史：

患者否认重金属接触史，否认药物滥用史。

体格检查：

全身查体见眶周肿胀、苍白，足底水肿，指甲可见白色横纹（见图3）。系统查体未见明显异常。

图3 指甲可见明显的白色横形条纹。

辅助检查：

相关实验室检查结果提示贫血、低蛋白血症、高脂血症，肝肾功能正常；尿液分析示红细胞形态正常，尿蛋白（4+）；24小时尿蛋白测定为5.10g。肾脏活检符合局灶性节段性肾小球硬化。

诊断：

局灶性节段性肾小球硬化（Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）

Mees’线

治疗随访：

不详。

（该病例来源于PMID：18940464）

病例4

简要病史：

患者为49岁男性，指趾甲颜色改变2周。

既往史：

既往有2型糖尿病史10年；10周前因急性失代偿性心力衰竭住院，当时测左室射血分数为25%，治疗后病情稳定。否认化疗史、甲外伤史及中药使用史。

体格检查：

手指及足趾甲均可见1-2mm宽的与甲弧影平行的白色横形条纹，边缘光滑，按压不褪色。（见图4）

图4 指甲可见宽1-2mm的白色横形条纹，与甲弧影平行，边缘光滑。

诊断：

急性失代偿性心力衰竭（Acute decompensated heart failure, ADHF）

Mees’线

治疗随访：

指趾甲白色条纹随甲生长逐渐向远端移动，4个月后完全消失，此后未见复发。

（该病例来源于PMID：30247728）

病例5

简要病史：

患者27岁男性，因双手指甲白色条纹来诊，双足趾甲未受累。

既往史：

患者平素体健，否认吸烟史、相关病史及用药史。发病6周前曾于巴基斯坦喀喇昆仑山脉参加高海拔登山探险活动，攀登海拔7031m的斯潘蒂克峰（Spantik），探险队先到达海拔约4000m处的大本营进行调整，并度过了21天，期间患者未服用任何药物帮助适应高海拔环境。患者最终因体温过低和力气耗竭在6900m处返回，未达顶峰。回到海平面时，患者体重较前减轻了8公斤。

体格检查：

双手十指甲可见白色条纹，横贯整个指甲，按压无褪色，指甲无明显凹陷。（见图5）

图5 （上）位于巴基斯坦喀喇昆仑山脉的斯潘蒂克峰（Spantik, Pakistani Karakorum）；（下）横贯指甲的白色条纹。

诊断：

Mees’线（高海拔相关）

治疗随访：

患者未接受任何治疗，白色条纹随指甲生长向远端移动，最终消失。

（该病例来源于PMID：30872349）

病例6

简要病史：

患者65岁女性，乳腺癌ⅢA期（T3N1M0）改良根治术后，接受辅助化疗4疗程，化疗方案为阿霉素60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²，每三周一次，每次化疗后十指指甲均出现横形白色条纹。

既往史：

乳腺癌ⅢA期（T3N1M0），改良根治术后。

体格检查：

十指指甲可见4条横形白色条纹，各条纹宽度及间距大致相等，条纹为非触及性，按压不褪色。（见图6）双足趾甲未见受累。

图6 指甲各见4条横向的、非触及性白色条纹，按压不褪色。

诊断：

乳腺癌ⅢA期（T3N1M0）（改良根治术后）

Mees’线

治疗随访：

患者随后调整化疗方案为紫杉醇80mg/m²+曲妥珠单抗2mg/kg，每周一次，以完成辅助化疗，期间未出现新发白色条纹；原有条纹随指甲生长逐渐消失。

（该病例来源于PMID：21762339）

讨   论

Mees首先在1919年描述了无机砷中毒后甲的单条或多条横形白纹，因而该现象被称为Mees’线（Mees’ lines），也可称为Aldrich线（Aldrich lines）或Reynolds’线（Reynolds’ lines）。

迄今，临床医师先后报道了与化学中毒（砷中毒、铊中毒）、感染（脓胸、肺结核）、系统性疾病（心力衰竭、急/慢性肾功能衰竭、急性髓系白血病、镰刀状红细胞贫血、系统性红斑狼疮）、化疗药物（三氧化二砷、多西他赛、阿霉素+环磷酰胺、阿糖胞苷+柔红霉素+依托泊苷+门冬酰胺酶）以及环境因素（高海拔）等相关的病例，提示Mees’线与系统性疾病具有相关性。

Mees’线表现为甲表面1-2mm宽的横形白色条带，与甲弧影平行，常累及手指或足趾甲。该病是由于系统性疾病、药物等因素对甲基质造成损害，导致甲板腹侧暂时性角化不全，甲基质的生长不受影响。在病理上，甲板内可见较大的有核细胞和透明角质颗粒。

该病临床上需要与Muchrcke’s线、Terry’s甲以及Beau’s线等甲损害相鉴别：

Muchrcke’s线（Muchrcke’s lines）：本病常与肝脏疾病、肾病综合征、营养不良等导致严重低蛋白血症（＜20g/L）的疾病有关，也可由免疫抑制治疗引起。临床表现为横贯甲板、与甲弧影平行的单一或多条的苍白带。与Mees’线不同的是，Muchrcke’s线是由甲床的水肿导致，按压时可褪色，且不会随甲的生长而向远端移动、消失。

Terry’s甲（Terry’s nail）：Richard Terry首先描述了肝硬化患者的甲损害，称为Terry’s甲，表现为甲近端磨玻璃样白色浑浊，与甲弧影难以分辨，甲远端1-2mm为正常的粉红色。（见图7）后来该标准被修订为远端可为0.5-3mm宽棕色条带，近端甲板也可呈淡粉红色。Terry’s甲是甲床血管病变的结果，甲近端血管减少而远端血管增加，通常所有甲呈一致性损害。生化指标检测显示该病与低蛋白血症和贫血无关，但患者存在雌激素/雄激素比例异常及类固醇代谢异常。

图7 指甲呈苍白色，远端3mm为棕粉色色素带。（该病例来源于PMID：26060372）

Beau’s线（Beau’s line）：即甲横沟（Transverse furrows of nail），表现为甲板出现横形凹陷的沟线（见图8），是由于甲板蛋白形成过程中暂时性受阻而产生，是甲基质急性中毒的典型征象。Beau’s线可随甲的生长向远端移动。急性传染病、Stevens-Johnson综合征、甲状腺功能亢进等疾病状态下均可出现Beau’s线。值得注意的是，Beau’s线和Mees’线可同时出现于化疗患者。

图8 甲板可见4条明显的横向凹陷，相互平行且间隔均匀。（该病例来源于PMID：24667530）

除以上疾病外，Mees’线还应与遗传、外伤等相关的线状白甲相鉴别。

Mees’线本身在临床上不需要特殊治疗，因其与某些系统性疾病相关，治疗原发病、调整化疗方案、脱离不良环境等后Mees’线一般均可自行消失。

参考文献

1. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond原著；邵长庚主译；Fitzpatrick临床皮肤病学彩色图谱（第5版）。

2. William D James, Timothy G Berger, Dirk M Elston. Andrews’ Diseases of the Skin. Clinical Dermatology (10th Edition).

3. Lee SH, Kim WH. Mees' lines associated with heart failure. [J]. QJM 2019 Mar.

4. Albright SD, Wheeler CE. Leukonychia. Total and partial leukonychia in a single family with a review of the literature. [J]. Arch Dermatol 1964.

5. 赵辨主编；中国临床皮肤病学（第2版）。

6. Wu YY, Chao TY. Mees' lines. [J]. Intern Med J 2011 Jul.

7. Lakshmi BS, Ram R, Kumar VS. Terry's nails. [J]. Indian J Nephrol 2015 May-Jun.

8. Kim IS, Lee JW, Park KY et al. Nail change after chemotherapy: simultaneous development of Beau's lines and Mees' lines. [J]. Ann Dermatol 2012 May.

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